Приложение N 4
Утверждено
приказом Минздрава РФ и
Российской академии медицинских наук
от 19 марта 2004 г. N 125/13
Отраслевое статистическое наблюдение
|
|
|
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, финансируемой из средств федерального бюджета за __ 2004 г.
|
|
Форма N 67
|
|
временная
|
Представляют:
|
Сроки представления
|
|
Утверждена
приказом Минздрава России и РАМН
от 19.03.04
N 125/13
|
Учреждения здравоохранения федерального подчинения:
- Минздраву Российской Федерации
- Российской академии медицинских наук
|
За 6 и 9 мес. не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - не позднее 20 января
|
|
|
годовая*, за 9 мес., полугодовая
|
(подчеркнуть)
|
Наименование отчитывающейся организации ___________________________________
|
Почтовый дрес# ___________________________________________________________
|
Код
формы по ОКУД
|
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
|
отчитывающейся
организации по ОКПО
|
вида деятельности по ОКДП
|
отрасли по ОКОНХ
|
территории по ОКАТО
|
Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
* - заполняется нарастающим итогом
Таблица N 1
Объемы дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
Наименование субъекта Российской Федерации
|
Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
|
Код вида*
|
Количество оказанных видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
|
всего
|
в т.ч. детям
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
______________________________
* сведения заполняются в соответствии с нумерацией приложения N 1 "Перечень дорогостоящей (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2004 году" к приказу Минздрава России и РАМН oт ________N _____