- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 16 февраля 2004 г. N 82 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений" (документ отменен)
- Приложение N 3. Форма N 265-у "Извещение о посттрансфузионном осложнении"
Приложение N 3. Форма N 265-у "Извещение о посттрансфузионном осложнении"
Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 16 февраля 2004 г. N 82
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Код формы по ОКУД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код учреждения по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование Медицинская документация
учреждения Форма N 265-У
здравоохранения Утверждена Минздравом России
Извещение о посттрансфузионном осложнении N_______
| N строки |
Наименование показателя | |
| 1 | Учреждение | 1.1. Где применен компонент _________________________ 1.2. Где приготовлен компонент ______________________ 1.3. Производитель и серия гемоконтейнера ___________ 1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора _____________________________________________________ 1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, лейкофильтра ___________________ |
| 2 | Переливание проводилось |
/-\ /-\ 2.1. Место: операционная 1 \-/, ОАРИТ 2 \-/, лечебное /-\ /-\ /-\ отделение 3 \-/, амбулаторно 4 \-/, другое 5 \-/: ______________________________________(указать) /-\ 2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 \-/, 22.00-06.00 /-\ /-\ 2 \-/, выходной день 3 \-/ |
| 3 | Пациент | 3.1. Ф.И.О. _________________________________________ 3.2. Номер истории болезни _________________________; /-\ /-\ 3.3. Пол: м 1 \-/, ж 2 \-/; 3.4. Дата рождения /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/; 3.5. Дата трансфузии /-\/-\ /-\/-\ /-\/-\/-\/-\ \-/\-/.\-/\-/.\-/\-/\-/\-/; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: __ мин. 1, __ час. 2, __ дней 3, __ лет 4. |
| 4 | Перелитые компоненты |
/-\ /-\ 4.1. Тип: кровь 1 \-/, эритроциты 2\-/, тромбоциты /-\ /-\ /-\ 3 \-/, плазма 4 \-/, гранулоциты 5 \-/, аллогенные /-\ /-\ 6 \-/, аутологичные 7 \-/. /-\ /-\ 4.2. Заготовка: цельная кровь 1 \-/, аферез 2 \-/. /-\ 4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 \-/, отмывание /-\ /-\ /-\ 2 \-/, индивидуальный подбор 3 \-/, облучение 4 \-/, /-\ карантин 5 \-/, другое 6 __________________(указать). |
| 5 | Клинические признаки осложнений |
5.1. До переливания: температура 1 ____, Ад 2___, пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ____, аритмия 5 ____, другое 6 ___________________________________________, 5.2. После переливания: температура 1 ____, АД 2 ____ , пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ____, аритмия 5 ____, другое 6 __________________ (указать) /-\ /-\ 5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 \-/, озноб 2 \-/, /-\ /-\ /-\ /-\ зуд 3 \-/, сыпь 4 \-/, краснота 5 \-/, желтуха 6 \-/, другое 7 ____________________________(указать) /-\ 5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 \-/, боль в гр. /-\ /-\ /-\ /жив. 2 \-/, тошнота/рвота 3 \-/, одышка 4 \-/, ОПН 5 /-\ /-\ /-\ \-/, шок 6 \-/, потеря сознания 7 \-/, другое 8 _____ ________ (указать) /-\ 5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 \-/, гипер- /-\ /-\ билирубинемия 2 \-/, повыш. АЛТ (>2 норм) 3 \-/, /-\ рефрактерность к тромбоцитам 4 \-/, другое 5 _______ _____________ (указать) |
| 6 | Осложнения | /-\ 6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 \-/, гемолиз другие ан- /-\ титела 2 \-/, иммунизация по эритроцитам в т.ч. HLA 3 /-\ /-\ /-\ \-/, НПА 4 \-/; гранулоцитам в т.ч. lgA 5 \-/; пурпу- /-\ /-\ ра 6 \-/, аллергия (умеренная) 7 \-/, анафилаксия 8 /-\ /-\ \-/, СТОПЛ 9 \-/. /-\ /-\ /-\ 6.2. Инфекции: ВИЧ 1 \-/, ВГВ 2\-/, ВГС 3 \-/, ЦМВ 4 /-\ \-/, другая 5 _________ (указать) /-\ 6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 \-/, ПТ БТПХ 2 /-\ /-\ /-\ \-/, отек легких 3 \-/, гемосидероз 4 \-/. |
| 7 | Степень тяжести осложнений |
/-\ 7.1. Субклиническая \-/ /-\ 7.2. Умеренная, без угрозы жизни \-/ /-\ 7.3. Умеренная, с угрозой жизни \-/ /-\ 7.4. Длительная утрата трудосп. \-/ /-\ 7.5. Летальный исход \-/ |
| 8 | Другая клиническая информация |
8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состоя- ние ________________________________________________ 8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _______ ____________________________________________________ |
| 9 | Ответствен- ность за ос- ложнение |
/-\ 9.1. Ответственность: не определена 1 \-/, установле- /-\ на 2 \-/. /-\ /-\ 9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 \-/, нет 2 \-/. 9.3. Где допущена ошибка ____________________________ 9.4. Сопутствующие нарушения ________________________ |
Фамилия и подпись руководителя организации __________________________
М.П.
Дата
Обратная сторона
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.
Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта, или ресуспендирующего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения) заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул.Щукинская, дом 6, корп.2
Открыть документ в системе ГАРАНТ