Приложение N 3. Форма N 265-у "Извещение о посттрансфузионном осложнении"

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 16 февраля 2004 г. N 82

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации	Код формы по ОКУД
	Код учреждения по ОКПО

 

   Наименование                  Медицинская документация

    учреждения                        Форма N 265-У

 здравоохранения            Утверждена Минздравом России

 

Извещение о посттрансфузионном осложнении N_______

 

+------+------------------------------------------------------------------+

|   N  |                    Наименование показателя                       |

|строки|                                                                  |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 1    |Учреждение  |1.1. Где применен компонент _________________________|

|      |            |1.2. Где приготовлен компонент ______________________|

|      |            |1.3. Производитель и серия гемоконтейнера ___________|

|      |            |1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора|

|      |            |_____________________________________________________|

|      |            |1.5. Производитель    и   серия     устройства    для|

|      |            |переливания, микро-, лейкофильтра ___________________|

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 2    |Переливание |                           +-+          +-+          |

|      |проводилось |2.1. Место: операционная 1 +-+, ОАРИТ 2 +-+, лечебное|

|      |            |             +-+                  +-+            +-+ |

|      |            |отделение 3  +-+,  амбулаторно 4  +-+,  другое 5 +-+:|

|      |            |______________________________________(указать)      |

|      |            |                                    +-+              |

|      |            |2.2. Время (часы):  06.00 - 22.00 1 +-+,  22.00-06.00|

|      |            |  +-+                  +-+                           |

|      |            |2 +-+, выходной день 3 +-+                           |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 3    |Пациент     |3.1. Ф.И.О. _________________________________________|

|      |            |3.2. Номер истории болезни _________________________;|

|      |            |              +-+      +-+                           |

|      |            |3.3. Пол: м 1 +-+, ж 2 +-+;     3.4. Дата    рождения|

|      |            |+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+                           |

|      |            |+-++-+.+-++-+.+-++-++-++-+;     3.5. Дата  трансфузии|

|      |            |+-++-+ +-++-+ +-++-++-++-+                           |

|      |            |+-++-+.+-++-+.+-++-++-++-+;    3.6. Время наступления|

|      |            |реакции после трансфузии:   __  мин. 1, __ час. 2, __|

|      |            |дней 3, __ лет 4.                                    |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 4    |Перелитые   |                  +-+              +-+               |

|      |компоненты  |4.1. Тип: кровь 1 +-+, эритроциты 2+-+,    тромбоциты|

|      |            |  +-+           +-+                +-+               |

|      |            |3 +-+, плазма 4 +-+, гранулоциты 5 +-+,    аллогенные|

|      |            |  +-+                 +-+                            |

|      |            |6 +-+, аутологичные 7 +-+.                           |

|      |            |                                +-+              +-+ |

|      |            |4.2. Заготовка: цельная кровь 1 +-+,    аферез 2 +-+.|

|      |            |                                       +-+           |

|      |            |4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 +-+, отмывание|

|      |            |  +-+                          +-+              +-+  |

|      |            |2 +-+, индивидуальный подбор 3 +-+, облучение 4 +-+, |

|      |            |           +-+                                       |

|      |            |карантин 5 +-+, другое 6 __________________(указать).|

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 5    |Клинические |5.1. До переливания:   температура 1 ____,   Ад 2___,|

|      |признаки    |пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ____,  аритмия  5 ____,|

|      |осложнений  |другое 6 ___________________________________________,|

|      |            |5.2. После переливания: температура 1 ____, АД 2 ____|

|      |            |, пульс 3 ___, гемоглобинурия 4 ____, аритмия 5 ____,|

|      |            |другое 6 __________________ (указать)                |

|      |            |                                +-+              +-+ |

|      |            |5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 +-+,   озноб   2 +-+,|

|      |            |      +-+         +-+             +-+            +-+ |

|      |            |зуд 3 +-+, сыпь 4 +-+, краснота 5 +-+, желтуха 6 +-+,|

|      |            |другое 7 ____________________________(указать)       |

|      |            |                                      +-+            |

|      |            |5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 +-+, боль в гр.|

|      |            |        +-+                  +-+           +-+       |

|      |            |/жив. 2 +-+, тошнота/рвота 3 +-+, одышка 4 +-+, ОПН 5|

|      |            |+-+        +-+                    +-+                |

|      |            |+-+, шок 6 +-+, потеря сознания 7 +-+, другое 8 _____|

|      |            |________ (указать)                                   |

|      |            |                                         +-+         |

|      |            |5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 +-+,  гипер-|

|      |            |                +-+                              +-+ |

|      |            |билирубинемия 2 +-+,  повыш.  АЛТ (>2  норм)   3 +-+,|

|      |            |                               +-+                   |

|      |            |рефрактерность к тромбоцитам 4 +-+, другое  5 _______|

|      |            |_____________ (указать)                              |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 6    |Осложнения  |                             +-+                     |

|      |            |6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 +-+, гемолиз другие ан- |

|      |            |         +-+                                         |

|      |            |титела 2 +-+, иммунизация по эритроцитам в т.ч. HLA 3|

|      |            |+-+        +-+                            +-+        |

|      |            |+-+, НПА 4 +-+; гранулоцитам в т.ч. lgA 5 +-+; пурпу-|

|      |            |     +-+                         +-+                 |

|      |            |ра 6 +-+, аллергия (умеренная) 7 +-+,   анафилаксия 8|

|      |            |+-+          +-+                                     |

|      |            |+-+, СТОПЛ 9 +-+.                                    |

|      |            |                     +-+       +-+         +-+       |

|      |            |6.2. Инфекции: ВИЧ 1 +-+, ВГВ 2+-+,  ВГС 3 +-+, ЦМВ 4|

|      |            |+-+                                                  |

|      |            |+-+, другая 5 _________ (указать)                    |

|      |            |                                       +-+           |

|      |            |6.3. Другие: фебрильн. негемолитич.  1 +-+, ПТ БТПХ 2|

|      |            |+-+                +-+                 +-+           |

|      |            |+-+, отек легких 3 +-+, гемосидероз 4 +-+.           |

|      |            |                                                     |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 7    |Степень     |                    +-+                              |

|      |тяжести     |7.1. Субклиническая +-+                              |

|      |осложнений  |                                 +-+                 |

|      |            |7.2. Умеренная, без угрозы жизни +-+                 |

|      |            |                                +-+                  |

|      |            |7.3. Умеренная, с угрозой жизни +-+                  |

|      |            |                                +-+                  |

|      |            |7.4. Длительная утрата трудосп. +-+                  |

|      |            |                     +-+                             |

|      |            |7.5. Летальный исход +-+                             |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 8    |Другая      |8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состоя-|

|      |клиническая |ние ________________________________________________ |

|      |информация  |8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход _______ |

|      |            |____________________________________________________ |

+------+------------+-----------------------------------------------------+

| 9    |Ответствен- |                                      +-+            |

|      |ность за ос-|9.1. Ответственность: не определена 1 +-+, установле-|

|      |ложнение    |     +-+                                             |

|      |            |на 2 +-+.                            +-+        +-+  |

|      |            |9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 +-+, нет 2 +-+. |

|      |            |9.3. Где допущена ошибка ____________________________|

|      |            |9.4. Сопутствующие нарушения ________________________|

+------+------------+-----------------------------------------------------+

 

Фамилия и подпись руководителя организации __________________________

                                     М.П.

 

Дата

 

Обратная сторона

 

Инструктивные указания:

1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением

2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.

Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.

3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.

4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта, или ресуспендирующего раствора).

5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.

6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения) заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул.Щукинская, дом 6, корп.2