Приложение 3. Акт (рекомендуемое)

Приложение 3

(рекомендуемое)

                                                           Утверждаю

                                                 Руководитель организации

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 "__" ___________ 200  г.

                                   Акт N_____

                          от "__" ______________ 200  г.

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составила настоящий акт   на  уничтожение  нижеперечисленных  медицинских

иммунобиологических препаратов, хранящихся в

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

и пришедших в негодность по причине

_________________________________________________________________________

(указать причину)

Наименование препарата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер серии _____________________________________________________________

Срок годности ___________________________________________________________

Количество (дозы) _______________________________________________________

Дата

уничтожения _____________________________________________________________

Место уничтожения _______________________________________________________

Способ уничтожения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: Председатель комиссии __________________________________________

         Члены комиссии _________________________________________________

                        _________________________________________________