Приложение 2. Клинические проявления лямблиоза и принципы лечения

Приложение 2
(справочное)

Клинические проявления лямблиоза и принципы лечения

Из клинической симптоматики при лямблиозной инфекции можно выделить четыре основные синдрома: болевой, диспепсический, астеноневротический и аллергодерматологический.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую форму лямблиоза. Лямблиоз также может протекать в субклинической и бессимптомной формах.

Острый лямблиоз характеризуется лихорадкой, рвотой, диареей, краснухоподобной или кореподобной сыпью, анорексией, резкими болями в верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника и без специального обследования на лямблиоз проходит под диагнозом "кишечная инфекция неясной этиологии". Острая форма чаще всего встречается у детей раннего возраста. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую стадии.

Хронический лямблиоз сопровождается основным синдромокомплексом: хроническая интоксикация, гиповитаминоз, диспепсия, дисбактериоз. Характерными являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, персистирующая диарея, чередование запоров и поносов, мальабсорбция, схваткообразные боли в животе, диспепсия, тошнота, снижение аппетита, симптомы нарушений общего состояния (головные боли, раздражительность, недомогание, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, гипотрофия, у детей - отставание в физическом развитии, потеря веса), симптомы со стороны кожи - кроме описанных выше, крапивница, строфулюс, почесуха.

У взрослых больных лямблиозом наиболее часто отмечаются боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь или сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, головные боли и головокружение. У большинства больных язык обложен желтоватым налетом, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области. Вследствие бурного размножения лямблий в кишечнике, особенно при нерациональном питании, резко изменяется микробный пейзаж кишечника. Появляются микроорганизмы и грибы, которых не бывает в кишечнике в обычных условиях и которые, в свою очередь, стимулируют процесс размножения простейших, резко снижается количество кишечной палочки, бифидумбактерий, лактобактерий, обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания.

Отмечаются также клинические формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных инфильтратов, иногда упорных блефаритов.

Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами максимальной интенсивности цистовыделения.

Бледность кожных покровов, особенно лица, отмечается почти у всех больных, даже при высоких показателях гемоглобина. При длительном течении заболевания и высокой степени интоксикации выделяется резкая бледность кожи носа ("мраморный нос"). У детей с длительной персистенцией инвазии фолликулярный гиперкератоз (преимущественная локализация на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота), волнистая пигментация кожи шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются патогномоничными симптомами лямблиоза.

Дерматозы, такие как атопический дерматит, на фоне лямблиоза у детей протекают более тяжело, носят хроническое торпидное, непрерывно-рецидивирующее течение, при этом синдром интоксикации более выражен. У детей раннего возраста экзема носит диффузный, распространенный характер, с непрерывно-рецидивирующим течением. Отмечается упорное мокнутие, выраженный зуд, В большинстве случаев у детей с экземой и лямблиозом ярко проявляются признаки вторичного синдрома мальабсорбции (жидкий и частый стул, кал пенистый с неприятным запахом). У детей более старшего возраста клинически в локтевых и подколенных сгибах может быть нейродермит с поражением кожи. В период обострения нейродермита характерными признаками являются эритродермия и выраженный "скальпирующий" зуд кожи.

Лямблиоз утяжеляет течение других атопических заболеваний, таких как бронхиальная астма, поллинозы и др.

В результате длительной персистенции лямблий в организме, накопления продуктов дисметаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите, способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической эндогенной интоксикации. Нарушения полостного и мембранного пищеварения способствуют проникновению в организм продуктов неполного расщепления, оказывающих аллергизирующее воздействие, и проявляются в виде истинных и ложных аллергических реакций. В большинстве случаев при лямблиозной инвазии возникают псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции. Больных беспокоит выраженный зуд кожи и конъюнктивы, чувство "песка" в глазах, ринорея. Однако поражение желудочно-кишечного тракта при крапивнице, отеке Квинке у детей с лямблиозом малосимптомное, стертое, гастроэнтерологическая симптоматика проявляется в отдаленные сроки после острого процесса.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у детей с лямблиозной инфекцией также свидетельствуют о патологии билиарнопанкреатической системы, которая выражена в виде гипотонуса желчного пузыря и гипертонуса сфинктера желчного пузыря, явлений холестаза и реактивных изменений в поджелудочной железе.

При длительном течении лямблиоза у детей выявляются функциональные и органические изменения ЖКТ и билиарнопанкреатической системы в виде дискинетических растройств желчевыделительной системы, функциональные расстройства желудка, реактивного панкреатита, хронического гастродуоденита и хронической патологии билиарной системы.

Отмечаются существенные различия тяжести патологических изменений пищеварительной системы в разных возрастных группах.

Утяжеление клинических симптомов у детей наблюдается в старших возрастных группах и формирование у них органической патологии пищеварительной системы. У большинства больных лямблиозом отмечается повышение уровня эозинофилов в крови.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто при лямблиозе встречается симптом - экстрасистолическая аритмия (возможно - рефлекторная, за счет вздутия в дуодено-гастральной зоне), развитие юношеской гипертонии.

Длительная персистенция лямблий создает нередко интермитирующее течение, зависящее от степени и характера взаимодействия паразитов с организмом ребенка или взрослого на данном отрезке времени. При повышении защитных реакций организма, всех звеньев иммунитета, правильном питании, достаточном отдыхе и т.д. ухудшаются условия для размножения лямблий и происходит определенное "самоочищение" организма, уменьшается клиническая симптоматика заболевания. С другой стороны, воздействие всех факторов, ослабляющих иммунитет, нарушения в питании (особенно преобладание углеводистой пищи, сахаров) способствуют быстрому размножению лямблий и развитию рецидива заболевания со всем комплексом симптомов.

Проблема лечения и профилактики лямблиоза остается актуальной, поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко распространены в окружающей среде и человеческой популяции.

Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей, без лабораторного обследования не допускается. Специфическое лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни. Контактным лицам лечение назначается при обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Наиболее эффективен метод трехэтапного лечения лямблиозной инвазии: подготовительный этап до 1 - 2 недель, этиотропное лечение, восстановление кишечной микрофлоры.

Подготовка к лечению направлена на уменьшение эндотоксикоза, повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и моторных изменений пищеварительного тракта. Непременными условиями подготовительного этапа являются обеспечение хорошего пассажа кишечного содержимого (ликвидации запоров) и ритмичного желчеотделения. На этапе подготовительного лечения используются спазмолитики (например: но-шпа, папаверин, галидор и др.), желчегонные препараты (например: раствор сорбита 10%-ного, холензим, лиобил, аллохол, фламин, одестон, галстена и др.), послабляющие средства (например: раствор серно-кислой магнезии, кофеол, лактулоза и др.).

Важную роль в подготовке и лечении протозоозов, особенно лямблиоза, играют диетические мероприятия, ограничение поступления простых углеводов в пищу. На фоне воспалительного процесса в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром вторичной лактазной недостаточности и целиакии от стертых до выраженных форм. Результатом этого является образование большого количества промежуточных сахаров в просвете кишечника больного, создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры, которая обильно пролиферирует, усиливая воспалительный процесс. Разорвать этот "порочный круг" невозможно без назначения безлактозной и аглютеновой диеты как минимум на 3 - 4 месяца. При этом из рациона ребенка исключается цельное молоко или производят его замену соевыми, низколактозными смесями, гидролизатами коровьего молока. Резко ограничивают или исключают продукты, содержащие глютен, - это хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме рисовой, гречневой и кукурузной. Вместо хлеба можно использовать оладьи на кефире из рисовой, гречневой или кукурузной муки или использовать хлеб на основе отрубей. Вместо мучных продуктов, привычных для детей, к которым относится печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные хлопья (поп-корн), рисовые шарики, хлебцы (рисовые и кукурузные), не имеющие в своем составе пшеничной муки. Рекомендуется кислое питье в виде клюквенных, брусничных морсов (при их переносимости), нежирный кефир, компоты из сухофруктов. Мясо отварное нежирное и овощные гарниры. Овощные салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы, заправленные подсолнечным маслом.

В период противолямблиозной терапии возможно ухудшение основного заболевания, обострение кожного процесса. В связи с этим во время лечения необходимо усилить базисную, особенно дезинтоксикационную (сорбенты, усиленный водный режим) терапию, местное лечение, а в ряде случаев показано назначение гормональных препаратов.

При проведении дезинтоксикации используются как энтеросорбенты - энтеросорбентные препараты (например, энтеросгель, отруби, СУМС, активированный уголь, карболен, полифепан, смекта, энтеродез и др.), так и инфузионная терапия (например, гемодез, 5%-ный раствор глюкозы, физиологический раствор и др.). Для снижения остроты аллергических реакций взрослым и детям назначаются антигистаминные средства в возрастных дозировках. У детей старше 12 лет препаратом выбора является, например, телфаст, у которого отсутствует седативный, кардиотоксический эффект, влияние на систему цитохрома Р-450, кумуляция и тахифилаксия. При резко выраженных аллергических реакциях допустимо внутривенное введение глюкокортикоидов короткими курсами (до 5 - 7 дней в дозе 1 мг/кг) как при подготовке, так и при назначении этиотропного лечения.

Для этиотропной терапии назначаются препараты, которые эффективны в отношении патогенных (Trichomonas hominis, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Blastocistis hominis) и условно-патогенных простейших - например, макмирор, метронидазол, тинидазол, тиберал, фуразолидон, интетрикс, хлорхинальдол и др.

При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующую, фоновую патологию у каждого пациента. Так, при наличии заболеваний мочевыводящей системы (инфекция МВП, хронический пиелонефрит, цистит) целесообразно применение макмирора или других нитрофурановых препаратов; при сопутствующих гастритах, ассоциированных с Helicobacter pylori более оправдан метронидазол, при массивной пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов лучше применять интетрикс или хлорхинальдол, обладающие широким спектром активности в отношении бактерий, грибов и простейших.

Необходимо учитывать, что препараты имеют ряд противопоказаний: болезни крови, ЦНС, повышенную чувствительность к препарату и др. При лечении лямблиоза и санации кишечника при массивном заселении условно-патогенными простейшими у детей с атопическими дерматитами применяется тиберал, который эффективен при лечении кишечных протозоозов и вызывает относительно небольшую частоту обострений кожного процесса. При назначении тиберала следует помнить о возможности развития побочных эффектов со стороны ЦНС, особенно у детей с исходно неблагоприятным преморбидным фоном (резидуальные проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС, эписиндром в анамнезе). В этих случаях лечение лучше проводить в условиях стационара. У детей возможно деление суточной дозы на 2 - 3 приема, что уменьшает риск побочных явлений.

Однако традиционные препараты: метронидазол, тинидазол и орнидазол - не всегда эффективны, особенно у детей с различной патологией пищеварительной системы. В ряде случаев у пациентов наблюдаются побочные реакции: диспепсический и астено-невротический синдром, аллергические проявления. Это обусловлено следующими факторами: резким снижением иммунной защиты; отсутствием достаточного набора простицидных препаратов с выраженным противолямблиозным действием и без побочных вредных эффектов; высоким уровнем реинфицирования, особенно в детских коллективах и семье; возможным появлением устойчивых форм паразитов к использовавшимся многие годы препаратам (трихопол, фуразолидон); существенными побочными эффектами при применении трихопола, фуразолидона. Специфическое лечение лямблиоза проводится на фоне назначения антигистаминных препаратов. Следует помнить об опасности побочных токсических эффектов при применении производных 8-оксихинолинового ряда (аминохинол, делагил) совместно с бо