Приложение 7. Тактика лечения острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита (ангины) (справочное)

Приложение 7
(справочное)

Тактика лечения острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита (ангины)

Стрептококки группы А отличаются высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам; бета-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у СГА не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13 - 17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам - линкомицину и клиндамицину. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в России превышает 60% (табл. 1).

Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации СГА и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Таблица 1

Чувствительность Streptococcus pyogenes
(Stratchounski L., Krechikova О., Bolmstrom A., 1997)

Антибиотик	Пограничные концентрации	Устойчивость, %	Умеренная устойчивость, %	Чувствительность, %	МПК_90	Диапазон МПК
Пенициллин	S < 0,125 R > 4	0	0	100,0	0,016	0,012 - 0,032
Амоксициллин	S < 0,5 R > 2	0	0	100,0	0,023	0,016 - 0,032
Цефуроксим	S < 0,5 R > 2	0	0	100,0	0,023	0,016 - 0,125
Тетрациклин	S < 2,0 R > 8	60,2	1,0	38,8	128,0	0,125 - 256,0
Эритромицин	S < 0,25 R > 1	9,7	2,9	87,4	0,75	0,016 - 3,0
Азитромицин	S < 4,0 R > 16	9,7	7,8	82,5	1,5	0,064 - 16,0
Рокситромицин	-	9,7	7,8	82,5	1,5	0,064 - 12,0
Клиндамицин	S < 0,25 R > 1	0	1,9	98,1	0,125	0,047 - 0,38

Целью антибактериальной терапии острых стрептококковых тонзиллитов (ангины) является эрадикация СГА, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и к предотвращению ее распространения и предупреждает ранние и поздние осложнения.

Учитывая повсеместную высокую чувствительность СГА к бета-лактамным антибиотикам, препаратами I ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины и оральные цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики следует применять макролиды, а при непереносимости последних - линкосамиды.

Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приема представлены в табл. 2.

Таблица 2

Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите (В.А. Насонова с соавт., 1999)

Антибиотик	Взрослые	Дети	Связь с приемом пищи	Длительность лечения, дни
1	2	3	4	5
Препараты выбора
Пенициллины:
феноксиметилпенициллин*	1,5 г в 3 приема	0,375 г в 2 приема (< 25 кг), 750 мг в 2 приема (>25 кг)	за 1 ч до еды	10
бензатинпенициллин**	2,4 млн ЕД внутримышечно	600 тыс. ЕД внутримышечно (< 25 кг), 1,2 млн ЕД внутримышечно (> 25 кг)	-	однократно
амоксициллин	1,5 г в 3 приема	0,375 г в 2 приема (< 25 кг), 750 мг в 2 приема (> 25 кг)	независимо	10
Цефалоспорины:
цефадроксил	1 г в 2 приема	30 мг/кг в 1 прием	независимо	10
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков
Макролиды:
эритромицин***	1,5 г в 3 приема	40 мг/кг в 3 приема	за 1 ч до еды	10
азитромицин	0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием	12 мг/кг в 1 прием	за 1 ч до еды	5
спирамицин	6 млн ЕД в 2 приема	3 млн ЕД в 2 приема	независимо	10
кларитромицин	0,5 г в 2 приема	15 мг/кг в 2 приема	независимо	10
рокситромицин	0,3 г в 2 приема	5 мг/кг в 2 приема	за 1 ч до еды	10
мидекамицин	1,2 г в 3 приема	50 мг/кг в 2 приема	за 1 ч до еды	10
При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков
Линкосамиды:
линкомицин	1,5 г в 3 приема	30 мг/кг в 3 приема	за 1 ч до еды	10
клиндамицин	0,6 г в 4 приема	20 мг/кг в 3 приема	запивать большим количеством воды	10
* Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии. ** Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. *** Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита следует иметь в виду следующее:

- для эрадикации СГА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии, исключение составляет азитромицин, применяемый в течение 5 дней;

- раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;

- повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано больным с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита (ангины) в организованных коллективах, а также в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе.

Неудачи при лечении чаще отмечаются у больных, получавших феноксиметилпенициллин. Они отчасти могут быть обусловлены недостаточной исполнительностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы и т.п.). В подобных ситуациях показано однократное введение бензатинпенициллина в дозах, приведенных в табл. 2. В остальных случаях рекомендуется повторный курс лечения одним из препаратов, представленных в табл. 3

Таблица 3

Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Суточная доза		Связь с приемом пищи	Длительность лечения, дни
	взрослые	дети
Амоксициллин/ клавуланат	1,875 г в 3 приема	40 мг/кг в 3 приема	независимо	10
Цефуроксим аксетил	0,5 г в 2 приема	20 мг/кг в 2 приема	сразу после еды	10
Клиндамицин	0,6 г в 4 приема	20 мг/кг в 3 приема	запивать большим количеством воды	10
Линкомицин	1,5 г в 4 приема	30 мг/кг в 3 приема	за 1 - 2 ч до еды	10

При исчезновении клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении СГА повторные курсы антибактериальной терапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.

Ошибками при терапии острого стрептококкового тонзиллита являются:

- пренебрежение микробиологическим исследованием;

- необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;

- недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;

- назначение сульфаниламидных препаратов (в т.ч. сублингвально), котримоксазола, тетрациклина, фузидина;

- сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.