Приложение 2. Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемое)

Приложение 2
(рекомендуемое)

Анкета
на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции

                                 /-\

     Поставьте крестик в квадрат | | или напишите в указанном месте.

                                 \-/

1. Ф.,И.,О. больного ___________________________________________________

           /-\/-\

2. Возраст | || |

           \-/\-/

             /-\      /-\

3. Пол: муж. | | жен. | |

             \-/      \-/

4. Домашний адрес: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Тел.: __________________________________________________________________

5. Место госпитализации ________________________________________________

отделение ______________________________________________________________

6. Дата поступления _____/_____/_____

7. Диагноз при поступлении _____________________________________________

________________________________________________________________________

8. Дата заболевания _____/_____/_____

9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                  /-\     /-\             /-\

10. Внутрибольничная инфекция: да | | нет | | не известно | |

                                  \-/     \-/             \-/

11. Результаты микробиологического исследования:

Тип исследуемого материала	Выделенный микроорганизм	Тип, если известен	Дата взятия материала
Гемокультура
Раневой пунктат
Раневой мазок
Мазок из зева
Пунктат из сустава
Другое			1
Если другое, укажите:

Анализ производился в лаборатории ______________________________________

________________________________________________________________________

Дата: ____/____/____

                      /-\

12. Исход: выздоровел | |       умер (дата) ____/____/____

                      \-/

Причина смерти _________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Предрасполагающие факторы:

              /-\     /-\             /-\

Алкоголизм да | | нет | | не известно | |

              \-/     \-/             \-/

          /-\     /-\             /-\

Диабет да | | нет | | не известно | |

          \-/     \-/             \-/

            /-\     /-\             /-\

Стероиды да | | нет | | не известно | |

            \-/     \-/             \-/

          /-\     /-\             /-\

Травма да | | нет | | не известно | | если да, укажите _________________

          \-/     \-/             \-/

________________________________________________________________________

                                 /-\     /-\             /-\

Расчесы после укуса насекомых да | | нет | | не известно | |

                                 \-/     \-/             \-/

                         /-\     /-\             /-\

Внутривенные вливания да | | нет | | не известно | |

                         \-/     \-/             \-/

                 /-\     /-\             /-\

Недавние роды да | | нет | | не известно | |

                 \-/     \-/             \-/

               /-\     /-\             /-\

Путешествия да | | нет | | не известно | |

               \-/     \-/             \-/

Если да, то куда _______________________________________________________

14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания _________

________________________________________________________________________

                                  /-\            /-\

15. Поступил из учреждения: школа | | ДДУ другое | |если другое, укажите

                                  \-/            \-/

________________________________________________________________________

16. Контакты  с больными  ангиной (другие формы стрептококковой инфекции

за последние 1  - 2 недели)

         /-\           /-\        /-\

домашние | | служебные | | другие | | если другие, укажите:

         \-/           \-/        \-/

________________________________________________________________________

17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _____________________________

Тел: ___________________________ дата __________/_______/________