Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Методические указания МУ 3.1.1885-04 "Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.)
- Приложение 2. Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемое)
Приложение 2. Анкета на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции (рекомендуемое)
Приложение 2
(рекомендуемое)
Анкета
на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции
/-\
Поставьте крестик в квадрат | | или напишите в указанном месте.
\-/
1. Ф.,И.,О. больного ___________________________________________________
/-\/-\
2. Возраст | || |
\-/\-/
/-\ /-\
3. Пол: муж. | | жен. | |
\-/ \-/
4. Домашний адрес: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
Тел.: __________________________________________________________________
5. Место госпитализации ________________________________________________
отделение ______________________________________________________________
6. Дата поступления _____/_____/_____
7. Диагноз при поступлении _____________________________________________
________________________________________________________________________
8. Дата заболевания _____/_____/_____
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\
10. Внутрибольничная инфекция: да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
11. Результаты микробиологического исследования:
|
Тип исследуемого материала |
Выделенный микроорганизм |
Тип, если известен |
Дата взятия материала |
|
Гемокультура |
|
|
|
|
Раневой пунктат |
|
|
|
|
Раневой мазок |
|
|
|
|
Мазок из зева |
|
|
|
|
Пунктат из сустава |
|
|
|
|
Другое |
|
|
1 |
|
Если другое, укажите: | |||
Анализ производился в лаборатории ______________________________________
________________________________________________________________________
Дата: ____/____/____
/-\
12. Исход: выздоровел | | умер (дата) ____/____/____
\-/
Причина смерти _________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
/-\ /-\ /-\
Алкоголизм да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Диабет да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Стероиды да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Травма да | | нет | | не известно | | если да, укажите _________________
\-/ \-/ \-/
________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\
Расчесы после укуса насекомых да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Внутривенные вливания да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Недавние роды да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Путешествия да | | нет | | не известно | |
\-/ \-/ \-/
Если да, то куда _______________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания _________
________________________________________________________________________
/-\ /-\
15. Поступил из учреждения: школа | | ДДУ другое | |если другое, укажите
\-/ \-/
________________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой инфекции
за последние 1 - 2 недели)
/-\ /-\ /-\
домашние | | служебные | | другие | | если другие, укажите:
\-/ \-/ \-/
________________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (Ф.,И.,О., должность) _____________________________
Тел: ___________________________ дата __________/_______/________