Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30 июня 2005 г. N 0100/4964-05-32 "О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"

В 2003 году при участии экспертов Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Российской Федерации была проведена оценка безопасности инъекций при иммунизации среди населения в 8-ми субъектах Российской Федерации.

По итогам были даны рекомендации экспертов ВОЗ о необходимости проведения анализа существующей практики сбора и утилизации отходов, образующихся при проведении иммунизации, и внедрения безопасных методов работы по трем основным направлениям:

- манипуляции со шприцами и иглами после проведения инъекций,

- сбор и хранение использованного инъекционного инструментария,

- способы утилизации инъекционного материала.

Неправильное обращение с медицинскими отходами подвергает работников здравоохранения, тех, кто убирает эти отходы и население риску заражения и травм. Они могут также наносить ущерб окружающей среде. Помимо этого, такие отходы создают возможность для сбора разового медицинского оборудования (особенно шприцев) для перепродажи и повторного использования без стерилизации, что увеличивает риск заражений.

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно во всем мире в результате небезопасной практики инъекций регистрируется от 8 до 16 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 миллионов случаев инфицирования вирусом гепатита Си от 80 000 до 160 000 случаев инфицирования ВИЧ. Среди небезопасных видов практики особую озабоченность вызывает повторное использование шприцев и игл без стерилизации.

Связанную с инъекцией передачу патогенов с кровью можно предотвратить, разработав стратегию обеспечения безопасности инъекций, для чего необходимо разностороннее и полное изучение существующей системы сбора и утилизации медицинских отходов, возникающих при иммунизации в России.

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информация по вопросам, касающимся безопасности при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), поступила из 89 субъектов Российской Федерации.

Анализ существующей практики сбора и утилизации медицинских отходов проведен по 65 415 медицинским учреждениям, в том числе по 8992 амбулаторно-поликлиническим учреждениям, 44462 больничным учреждениям, расположенным в сельской местности (центральным районным, районным, участковым больницам, фельдшерско-акушерским пунктам), 2245 учреждениям охраны материнства и детства, 9506 здравпунктам ВУЗов, медико-санитарным частям (МСЧ) предприятий и 210 коммерческим центрам вакцинации.

Необходимо отметить, что в практике отечественного здравоохранения по-прежнему остается много ручных манипуляций со шприцами и иглами после проведения инъекций, не везде решены проблемы безопасного хранения использованного инъекционного материала, применяются устаревшие методы сбора и утилизации медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями для медицинского персонала и населения и наносит вред окружающей среде.

Так, ручные манипуляции по разборке шприцев и изъятию игл практикуются в 95,6% проверенных медицинских учреждений. И лишь в 891 (1,4%) ЛПУ для изъятия игл используются отсекатели, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками. Несколько чаще иглоотсекатели применяются в коммерческих центрах вакцинации (7,1%) и амбулаторно-поликлинических учреждениях (2,6%). Лучше всего отсекателями обеспечены проверенные лечебно-профилактические учреждения Орловской и Челябинской областей (от 10 до 30%).

Не проводят разборку шприцев после использования в среднем 3,2% ЛПУ, в том числе 3,9% амбулаторно-поликлинических учреждений, 3,0% сельских больничных учреждений, 4,4% учреждений охраны материнства и детства, 3,0% здравпунктов ВУЗов, МСЧ предприятий и 3,8% коммерческих центров вакцинации. Условия обеззараживания, сбора, транспортирования, утилизации и захоронения отходов в указанных ЛПУ требуют дополнительного изучения.

Дезинфекция в местах первичного сбора отходов - шприцев и игл проводится в 98,0 - 98,9% проверенных медицинских учреждений, преимущественно химическим способом.

Не проводят дезинфекцию в 149 (0,2%) ЛПУ, в связи с чем при сборе и транспортировке отходов существует риск инфицирования как медицинского персонала, так и населения.

Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применяется приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" и не обеспечивающая безопасность медперсонала при обращении с острыми отходами.

По представленным из субъектов Российской Федерации данным мягкая упаковка для сбора игл используется в Хабаровском крае в 510 (71,3%) медицинских учреждениях, в Саратовской области - в 370 (21,1%) ЛПУ в Псковской и Московской областях соответственно в 101 (15%) и в 154 (9,1%) ЛПУ, что недопустимо, так как создает реальную угрозу травматизма для лиц, участвующих в сборе, транспортировании и утилизации отходов.

Всего по стране мягкую упаковку для сбора и временного хранения игл используют в 2014 медицинских учреждениях (3,1%).

Также недопустимо применение для сбора игл пластиковых бутылок, которые не являются достаточно прочными, чтобы обеспечить полную безопасность от травм. Несмотря на это, в целом по стране количество лечебно-профилактических учреждений, где используются пластиковые бутылки для сбора, хранения и транспортировки игл, значительное - 40046 (61,2%).

Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) для сбора игл, корпусов и поршней шприцев имеется всего в 4,7 - 5,7 % медицинских учреждений. Лучше всего обеспечены такой тарой лечебно-профилактические учреждения Республики Татарстан, Дагестан, Мордовия, Бурятия, что является положительным опытом для остальных территорий.

В среднем только в трети сельских больничных учреждений (35,7%), здравпунктов и МСЧ (27,3%), а также в половине амбулаторно-поликлинических (50,8%) и учреждений охраны материнства и детства (51,6%), упорядочено хранение отходов при иммунизации - выделены помещения для сбора и временного, хранения контейнеров с отходами. В коммерческих центрах вакцинации выделение специальных помещений предусмотрено в 68,1%.

Практически все коммерческие центры вакцинации (96,7%) и большинство амбулаторно-поликлинических учреждений (75%), учреждений охраны материнства и детства (67,3%) и здравпунктов (67,5%) заключают договора на вывоз отходов со специализированными организациями, и только около 20% указанных ЛПУ, за исключением коммерческих, утилизирует отходы после иммунизации самостоятельно. Сельские больничные учреждения практикуют заключение договоров и самостоятельную утилизацию в равных долях - соответственно 43,3% и 40,2%.

Выбор способов утилизации, применяемых в перечисленных медицинских учреждениях, обусловлен влиянием ряда факторов: спецификой территории (город-село), удаленностью от перерабатывающего предприятия, объемом медицинских отходов, экономическими затратами на их утилизацию, в том числе транспортными расходами и др.

Наиболее часто в перечисленных ЛПУ применяют не требующие больших финансовых затрат методы - сброс шприцев (15,9%) и игл (37,3%) в мусоросборники вместе с техническими и бытовыми отходами (ТБО), а также, особенно в сельской местности, термическую утилизацию (сжигание) открытым способом (17,3 - 19,6% ЛПУ). Существенным недостатком этих методов является сохранение риска причинения случайных травм от укола иглой, а последнего способа утилизации, не отвечающего требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений", - задымление и выброс в окружающую среду токсичных загрязнителей.

Термическая утилизация в специальных установках, малогабаритных комплексах шприцев и игл, а также использование установок, основанных на химической дезинфекции с последующим измельчением, встречается гораздо реже: соответственно в 1,5% и 0,5% ЛПУ.

Другие методы, в том числе вывоз шприцев и игл для последующей утилизации в печах промышленного типа или переработки термопластическими компаниями используют соответственно 27,9% и 13,9% медицинских учреждений. Главная проблема при реализаций данной системы удаления отходов заключается в относительно высоких затратах.

Мировая практика решения проблемы обеспечения безопасности при иммунизации предлагает новые подходы: использование неразборных самоблокирующихся шприцев, повторное применение которых технически невозможно, и герметичных одноразовых непрокалываемых контейнеров для их сбора и транспортирования к месту утилизации; применение иглоотсекателей с интегрированными одноразовыми контейнерами для сбора игл; отказ от химического способа дезинфекции, применение метода автоклавирования; преимущественно централизованная система утилизации и переработки отходов.

Такая система сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации успешно прошла апробацию в пилотном проекте в Украине в 2003-2004 годах и рекомендована к внедрению на ее территории, однако требует серьезных финансовых вложений для своей реализации.

Учитывая высокую значимость решения проблемы безопасности при иммунизации для медицинских работников и населения, а также экологической безопасности страны, руководителям Территоральных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации, главным врачам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации предлагаю:

1. Обеспечить надлежащий контроль за выполнением СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" в медицинских учреждениях страны.

2. Организовать регулярную подготовку медицинских работников ЛПУ по вопросам безопасности при иммунизации.

Заместитель руководителя

Л.П. Гульченко