Приложение (справочное). Информация, необходимая для отражения в протоколе радиационного контроля в рентгеновском кабинете

Приложение
(справочное)

Информация,
необходимая для отражения в протоколе радиационного контроля в рентгеновском кабинете

                      Протокол N _____________

                   от "___"______________ 200__ г.

Наименование учреждения _________________________________________________

Адрес _______________________________ Корпус _____ Этаж ____ Комната ____

Назначение кабинета ____________________________ Телефон ________________

Аппарат _________________________________________________________________

Технический паспорт N _______________ срок действия до __________________

Анодное напряжение кВ _______________ Общий фильтр ______________________

Дополнительный фильтр _______ мм Аl(Си).

Измерения проводились с тканеэквивалентным фантомом

дозиметром типа ________ N _______ свидетельство о поверке N ___ от _____

        Чертеж кабинета

   (размещение оборудования)       Смежные с кабинетом помещения

/---------------------------------------\ /-----------------------------\

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |Над кабинетом_______________ |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |Под кабинетом_______________ |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |За стеной А ________________ |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |За стеной Б ________________ |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |За стеной В ________________ |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |                             |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |За стеной Г ________________ |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

|---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| |За стеной Д ________________ |

|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   | |                             |

\---------------------------------------/ \-----------------------------/

Результаты измерений
(при рабочей нагрузке _______ мА х мин /нед.)

N N точ. изм.	Наименование места измерения		Направление излучения	I_изм, мА	Мощность дозы				ДМД, мкЗв/ч	Примечание
					МЛ_изм	. D_изм, мкГр/ч*	. D_прив, мкГр/ч*	. Е мкЗв/ч
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10
Помещения, смежные с процедурной рентгеновского кабинета
Фон
1	Над кабинетом
2	Под кабинетом
3	За стеной А	Стена
4		Окно
5		Дверь
6	За стеной Б	Стена
7		Окно
8		Дверь
9	За стеной В	Стена
10		Окно
11		Дверь
12	За стеной Г	Стена
13		Окно
14		Дверь
15	За стеной Д	Стена
16		Окно
17		Дверь
Рабочее место рентгенолаборанта у пульта управления рентгеновский аппаратом
18	Голова
19	Грудь
20	Гонады
21	Ноги
Рассчитанные значения Е
Процедурная рентгеновского кабинета
Рабочее место врача-рентгенолога
22	Голова		Вертик.
23			Гориз.
24	Грудь		Вертик.
25			Гориз.
26	Гонады		Вертик.
27			Гориз.
28	Ноги		Вертик.
29			Гориз.
Всего			Вертик.	. Рассчитанные значения Е
			Гориз.

Замечания и предложения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Измерения проводили: ____________________________________________________

                          (должность, фамилия, инициалы, подпись)

При измерениях присутствовали: __________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы, подпись)