Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05 "В дополнение к письму от 27.07.2005 г. N 01И-374/05" (прекратило действие)
Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05
"В дополнение к письму от 27.07.2005 г. N 01И-374/05"
ГАРАНТ:
Настоящее письмо фактически прекратило действие в связи с изданием новых форм заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, утвержденных приказами Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07, от 10.05.2007 N 836-Пр/07, от 10.05.2007 N 834-Пр/07, от 10.05.2007 N 835-Пр/07, от 18.03.2008 N 1870-Пр/08, от 22.10.2007 N 3311-Пр/07, а также в связи с принятием Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ, не предусматривающим лицензирование деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает, что в связи с вступлением в силу 17.07.05 г. Федерального закона Российской Федерации от 02.07.05 г. N 80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)" и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях" вводятся новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
1. Форма заявления на медицинскую деятельность.
2. Форма заявления на фармацевтическую деятельность.
3. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II.
4. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III.
5. Форма заявления на производство лекарственных средств.
6. Форма заявления на производство медицинской техники.
7. Форма заявления на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Указанные документы также размещены на сайтах www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
|
Заместитель руководителя Федеральной службы |
А.С. Юрьев |
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.01 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.05 г.) в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность,
N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
__________ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального
предпринимателя
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) |
||
| 2. | Сокращенное наименование* | ||
| 3. | Фирменное наименование* | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса) |
||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) |
1. Адрес: __________________ Основание использования ____________________________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес: __________________ Основание использования: ____________________________ Основание изменения: ____________________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
| 7. | ОГРН | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр |
Выдан ______________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
Выдан ______________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
| 9. | ИНН | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
| 12. | ГРН | ||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
|
| 14. | Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Номер письма ______________ ОКПО _______________________________ |
|
| 15. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено _________________________ Номер решения ______________ |
|
| 16. | Контактный телефон, факс | ||
| 17. | Адрес электронной почты | ||
______________________________
* нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
__________ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального
предпринимателя
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
||
| 2. | Сокращенное наименование* | ||
| 3. | Фирменное наименование* | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте |
1. Адрес: ________________ Основание использования ________________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды работ, осуществляемых на объекте ________________________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
| 7. | ОГРН | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ________________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
| 9. | ИНН | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ____________ N ______________________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________ |
| 12. | ГРН | ||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ |
|
| 14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено ___________________________________ Номер решения ______________ |
|
| 15. | Контактный телефон, факс | ||
| 16. | Адрес электронной почты | ||
______________________________
* нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список
II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
(* указать разрешенные виды работ)
__ * разработка __ * хранение __ * распределение
__ * производство __ * перевозка __ * приобретение
__ * изготовление __ * отпуск __ * использование
__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение
регистрационный N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица
__________ * изменением места нахождения юридического лица
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
| 2. | Сокращенное наименование* | ||
| 3. | Фирменное наименование* | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов |
1. Адрес: ________________ Основание использования ________________________ Вид обособленного объекта ________________________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
| 7. | ОГРН | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
| 9. | ИНН | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ N ______________________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________ |
| 12. | ГРН | ||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ |
|
| 14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено ___________________________________ Номер решения ______________ |
|
| 15. | Контактный телефон, факс | ||
| 16. | Адрес электронной почты | ||
______________________________
* нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
(* указать разрешенные виды работ)
__ * разработка __ * хранение __ * распределение
__ * производство __ * перевозка __ * приобретение
__ * изготовление __ * отпуск __ * использование
__ * переработка __ * реализация __ * уничтожение
регистрационный N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица
__________ * изменением места нахождения юридического лица
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
| 2. | Сокращенное наименование* | ||
| 3. | Фирменное наименование* | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов |
1. Адрес: ________________ Основание использования ________________________ Вид обособленного объекта ________________________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
| 7. | ОГРН | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
| 9. | ИНН | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ N ______________________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________ |
| 12. | ГРН | ||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ |
|
| 14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено ___________________________________ Номер решения ______________ |
|
| 15. | Контактный телефон, факс | ||
| 16. | Адрес электронной почты | ||
______________________________
* нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
регистрационный N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
в связи с:
__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ * изменением наименования юридического лица
__________ * изменением места нахождения юридического лица
__________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
______________________________
* нужное указать
Организация-заявитель:
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
||
| 2 | Сокращенное наименование** | ||
| 3 | Фирменное наименование** | ||
| 4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов) |
1. Адрес: ________________ Основание использования: ________________________ Вид обособленного объекта: ________________________ Виды работ, осуществляемых на объекте: ________________________ 2. 3. 4. 5. |
1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ 2. 3. 4. 5. |
| 6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
| 7 | ОГРН | ||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ) |
Выдан _________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
| 9 | ИНН | ||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ _______________________ |
| 11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
| 12 | ГРН | ||
| 13 | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документа) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________ |
|
| 14 | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено ___________________________________ Номер решения ______________ |
|
| 15 | Контактный телефон, факс | ||
| 16 | Адрес электронной почты | ||
______________________________
** если таковые имеются
в лице ______________________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________, просит переоформить:
(документ, подтверждающий полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление*
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
на производство медицинской техники
в связи с:
__________ ** реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ ** изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
__________ ** изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального
предпринимателя
__________ ** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ ** реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
|||||
| 2. | Сокращенное наименование** | |||||
| 3. | Фирменное наименование** | |||||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|||||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности**). Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов. |
1. Адрес: _______________ 2. Адрес: _______________ |
1. Адрес: _______________ 2. Адрес: _______________ Основание изменения: _______________________ |
|||
| N п/п |
Наименование изделия |
Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике |
Обозначение нормативного документа |
|||
| 1. 2. |
||||||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|||||
| 7. | ОГРН | |||||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
|||
| 9. | ИНН | |||||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________ |
Код подразделения ______ _______________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________ |
|||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ______________ |
|||
| 12. | ГРН | |||||
| 13. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
||||
| 14. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) |
Оформлено "____" ___________ _________ г. Утверждено _________________________ Номер решения ______________ |
||||
| 15. | Контактный телефон, факс | |||||
| 16. | Адрес электронной почты | |||||
______________________________
* заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
** нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на производство медицинской техники.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ГАРАНТ:
Согласно Федеральному закону от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий не подлежит лицензированию
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Регистрационный номер: ___________________________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Заявление*
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N ________________, выданного ________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________________
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
__________ ** реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ ** изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
__________ ** изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального
предпринимателя
__________ ** изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ ** реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|1. |Организационно-правовая форма и| | |
| |полное наименование юридического| | |
| |лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального предпринимателя | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|2. |Сокращенное наименование** | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|3. |Фирменное наименование** | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|4. |Место нахождения юридического лица | | |
| |Место жительства индивидуального| | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового индекса) | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|5. |Адреса мест осуществления|1. Адрес: _______________ |1. Адрес: _______________ |
| |лицензируемого вида деятельности |2. Адрес: _______________ |2. Адрес: _______________ |
| |(с указанием оснований изменения| |Основание изменения: |
| |адресов мест осуществления| |_______________________ |
| |деятельности**). |--------------------------------------------------------|
| |Перечень изделий, на изготовление|N | Наименование | Сведения о | Обозначение |
| |которых выдана лицензия, с указанием|п/п| изделия | регистрации и | нормативного |
| |сведений о регистрации и разрешении| | | разрешении к | документа |
| |к применению изделий, обозначений| | | применению изделия | |
| |нормативных документов. | | | | |
| | |---+---------------+--------------------+---------------|
| | |1. | | | |
| | |2. | | | |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|6. |Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|7. |ОГРН | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|8. |Данные документа, подтверждающего|Выдан _________________|Выдан _________________|
| |факт внесения сведений о юридическом|____________________ |____________________ |
| |лице или индивидуальном|(орган, выдавший документ) |(орган, выдавший документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |государственный реестр |_________________ |_________________ |
| | |Бланк: серия ___________ |Бланк: серия _____________ |
| | |N ______________ |N ______________ |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|9. |ИНН | | |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|10. |Наименование, код подразделения,|Код подразделения ______|Код подразделения ______|
| |адрес налоговой инспекции |_______________________ |_______________________ |
| |(с указанием почтового индекса) |Адрес налоговой инспекции|Адрес налоговой инспекции|
| | |________________________ |_________________________ |
| | |________________________ |_________________________ |
|----+------------------------------------+---------------------------+----------------------------|
|11. |Данные документа о постановке|Выдан _________________|Выдан _________________|
| |лицензиата на учет в налоговом|____________________ |____________________ |
| |органе |(орган, выдавший документ) |(орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |_________________ |_________________ |
| | |Бланк: серия ___________ |Бланк: серия ____________ |
| | |N ______________ |N ______________ |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|12. |ГРН | |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|13. |Данные документа, подтверждающего|Выдан _________________________________ |
| |внесение изменений в сведения о| (орган, выдавший документ) |
| |юридическом лице или индивидуальном|Дата выдачи ____________________________ |
| |предпринимателе, содержащиеся в|Бланк: серия ___________ N ______________ |
| |Едином государственном реестре | |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|14. |Решение учредителя (иного|Оформлено "____" ___________ _________ г. |
| |уполномоченного органа юридического|Утверждено _________________________ |
| |лица) |Номер решения ______________ |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|15. |Контактный телефон, факс | |
|----+------------------------------------+--------------------------------------------------------|
|16. |Адрес электронной почты | |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
______________________________
* заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
** нужное указать
в лице ______________________________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________________________________, просит переоформить документ,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению
платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"_____" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приводятся новые формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий на медицинскую деятельность, на фармацевтическую деятельность, на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II, на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III, на производство лекарственных средств, на производство медицинской техники, на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05 "В дополнение к письму от 27.07.2005 г. N 01И-374/05"
Текст письма опубликован в Бюллетене нормативно-справочной информации по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, 2005 г., N 9
Настоящее письмо фактически прекратило действие в связи с изданием новых форм заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий, утвержденных приказами Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07, от 10.05.2007 N 836-Пр/07, от 10.05.2007 N 834-Пр/07, от 10.05.2007 N 835-Пр/07, от 18.03.2008 N 1870-Пр/08, от 22.10.2007 N 3311-Пр/07, а также в связи с принятием Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ, не предусматривающим лицензирование деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан