Приложение 1. Методические рекомендации "Синдром приобретенного иммунодефицита"

Приложение 1
к приказу Минздрава СССР
от 10 июня 1985 г. N 776

к приказу Минздрава РСФСР
от 26 декабря 1988 г. N 335

Синдром приобретенного иммунодефицита*

Методические рекомендации

1 Введение

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), клинические проявления которого выражаются в фатальных "оппортунистических" инфекциях (вызванные условно-патогенными возбудителями) и высокой частоте обычно редко встречающихся злокачественных опухолей, впервые зарегистрирован в США в 1981 г.

До последнего времени диагноз СПИДа устанавливали по критериям, разработанным Центром по контролю болезней США. Главными маркерами СПИДа служат опухоли (саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфома головного мозга), "оппортунистические" инфекции (простейшие, гельминты, грибки, бактерии, ряд вирусов).

Окончательный диагноз СПИДа может быть установлен только после оценки современными методами иммунного статуса больных.

2 Эпидемиология и этиология

В настоящее время СПИД зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Азии и в Австралии. Более 80 процентов выявленных случаев СПИДа приходится на США. Считается, что эпидемической территорией по СПИДу является Центральная Африка, откуда болезнь в последние годы была занесена через Гаити в США и Европу. Больше всего новых случаев СПИДа выявляется в США (8397 больных), Заире, Замбии, Уганде.

В Западной Европе выявлено около 800 случаев СПИДа, больше всего во Франции (260 случаев), в ФРГ (135 случаев) и Великобритании (108 случаев).

В настоящее время наблюдается рост количества случаев СПИДа в США, Франции, Англии, Дании, ФРГ. В Европе 18 процентов из числа больных СПИДом составляют африканцы. СПИД занесен в Европу переселенцами из Африки и туристами. Практически все случаи СПИДа в Европе зарегистрированы в столицах государств.

В Европе, Канаде, Австралии и США самую большую группу больных СПИДом (70 процентов) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В гетеросексуальные группы риска входят наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, больные гемофилией, леченные концентратом фактора крови VIII или IX (который является смешанным продуктом крови, полученным от нее менее 2000 доноров), реципиенты крови, женщины, бывшие в интимном контакте с мужчинами, больными СПИДом, дети родителей, входящих в группу риска. Во всех этих группах, составляющих 27 процентов, до половины больных - женщины.

В странах Центральной Африки и в Гаити эпидемиология СПИДа носит иной характер. В этих странах группы риска отсутствуют. СПИДом болеют мужчины, женщины (средний возраст 30 - 40 лет) и дети (соотношение больных мужского и женского пола 50:50), болезнь передается гетеросексуальным половым путем у людей, ведущих беспорядочный образ жизни (важный фактор - проституция), а также через нестерильные иглы, шприцы и медицинские инструменты. Отмечено, что в Заире нет наркоманов и гомосексуалистов среди больных СПИДом.

Доказано, что СПИД вызывается Т-лимфотропным (поражающим Т-лимфоциты), вирусом LAV/HTLv-III, который передается половым путем, нестерильными иглами, при переливании контаминированной крови и продуктов крови, внутриутробно, при повторном использовании нестерильных инструментов для прокалывания и надрезания кожи.

Показана трансмиссия вируса СПИДа при переливании цельной крови, плазмы, факторов свертывания VIII и IX, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Прогревание плазмы при 56°С инактивизирует вирус.

3 Клиника

Все клинические проявления СПИДа обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. В табл. 1 суммирована наиболее характерная клиническая картина СПИДа.

Таблица

Симптомы, подозрительные на СПИД

Хроническая диарея (не менее 2 мес.).

Необъяснимое снижение веса тела (10 процентов и более).

Длительная необъяснимая лихорадка.

Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии.

Лимфопения.

Опухоли.

саркома Капоши у людей моложе 60 лет;

лимфома головного мозга;

ангиобластическая лимфоаденопатия.

Инфекции:

1. Простейшие и гельминты:

пневмония вызванная

токсоплазмоз - пневмония и поражение ЦНС;

криптоспоридиоз - поражение кишечника;

стронгилоидоз - пневмония, поражения ЦНС, диссеминированные инфекции.

2. Грибки:

кандидиаз - поражение кишечника;

криптококкоз - поражение ЦНС, легких, диссеминированных инфекций;

аспергиллус - пневмония.

3. Бактерии:

"Антипичный" микробактериоз, вызываемый видами, отличными от туберкулеза и лепры.

4. Вирусы:

из семейства HTV - вирус HTV-III - этиологический фактор СПИДа,

цитомегаловирус - поражение легких, ЖКТ, ЦНС;

герпес - поражение легких, слизистых, ЖКТ;

паповавирус Эпштейн - Барра.

Хотя при СПИДе наиболее часто встречаются пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, и саркома Капоши, симптоматика СПИДа довольно разнообразна. Множество проявлений болезни затрудняет диагностику СПИДа, которая невозможна без оценки иммунного статуса больных.

У пациентов со СПИДом могут наблюдаться несколько типов течения заболевания. "Легочный тип" включает гипоксемию, боли в груди, рассеянные легочные инфильтраты на рентгеновских снимках. Как уже упоминалось, наиболее, часто встречающейся инфекцией в Северной Америке и Европе является пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, после лечения которой встречается большой процент рецидивов. Кроме Pneumocystis carinii аналогичную картину в легких вызывает Legionella heumophylta или цитомегаловирус (ЦМВ).

Поражение ЦНС при СПИДе имеют место в 30 процентах случаев заболевания и протекают, в основном, в 4 формах:

1. Абсцессы, вызванные Texoplasma gonelii, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцелопатия, подострый энцефалит, возникающий, возможно, из-за цитомегаловирусной инфекции.

2. Опухоли, например, первичная и вторичная лимфома головного мозга.

3. Сосудистые осложнения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией).

4. Недиагностированные поражения ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограничивающимися асептическим менингитом.

"Желудочно-кишечный тип" с диареей и потерей веса сопровождается энтеритом, вызванным инфекцией Cryptosporidium и другими микроорганизмами.

Следующий тип СПИДа ассоциирован с так называемой лихорадкой неизвестного происхождения, сопровождается потерей веса, недомоганиями и слабостью. Диссеминированная инфекция Mycobacterium aviu interaellularee отмечена в костном мозге, лимфоузлах и в образованиях печеночной биопсии у многих пациентов со СПИДом.

Большинство больных в дальнейшем подвержены повторному заражению либо рецидивирующему, либо вызванному другим инфекционным возбудителем.

Более 30 процентов случаев СПИДа, описанных в Северной Америке и Европе, связаны с саркомой Капоши. Это заболевание гистологически не отличается от обнаруженной прежде саркомы Капоши в США и в Африке, однако имеются клинические отличия. Традиционная саркома Капоши обычно поражает нижние конечности, а при СПИДе саркома связана с лимфоузлами, слизистой поверхностью и висцеральной оболочкой, носит диссеминированный характер.

Пациенты с обычной саркомой Капоши, как правило, не испытывают болезненных ощущений при заболевании и их опухоль реагирует на облучение и химиотерапию. У пациентов со СПИДом течение саркомы Капоши гораздо более агрессивно. Хотя с помощью химиотерапии и облучения и были достигнуты определенные результаты, многие клиницисты избегают этих воздействий, чтобы не вызвать ухудшения иммунологического состояния пациентов.

ВОЗ большое значение уделяет следующим клиническим проявлениям СПИДа, которые рекомендуется использовать для контроля и диагностики СПИДа:

1. Заболевания, связанные с иммунодефицитами с умеренной возможностью предсказания:

А. Злокачественные новообразования

1. Саркома Капоши у людей моложе 60 лет (гистология).

2. Лимфома головного мозга (гистология).

Б. Инфекции

1. Инфекции простейшими и гельминтами:

а) пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii (гистология и микроскопия мазков, отпечатков или бронхиальных смывов);

б) токсоплазмоз, вызывающий пневмонию или инфекцию ЦНС (гистология и микроскопия мазка);

в) криптоспоридиоз, кишечная форма, вызывающая диарею длительностью более месяца (гистология или микроскопия стула);

г) стронглиоидоз вызывающий пневмонию, инфекцию ЦНС или рассеянную инфекцию (гистология).

2. Грибковые инфекции:

а) кандидиаз, вызывающий расстройства функции пищевода (гистология, микроскопия, обнаруженные с помощью эндоскопии бляшки на эритематозной слизистой основе);

б) криптококкоз, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЦНС и рассеянную (культура, антигенное распознавание, гистология, препарат CSF, изготовленный с помощью индийской туши).

3. Бактериальные инфекции "Атипичный" микробактериоз (вызывается видами, отличными от возбудителей туберкулеза и проказы), вызывающий рассеянную инфекцию (культура).

4. Вирусные инфекции.

а) цитомегаловирус, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЖКТ и ЦНС (гистология),

б) вирус Herpes sunplex, вызывающий хроническую инфекцию слизистого покрова с язвами, персистирующими в течение месяца и более, а также рассеянную инфекцию (культура, гистология, цитология),

в) прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (предполагается, что вызывается паповирусом) (гистология).

2. Вирусы семейства HTIV, вызывающие злокачественное перерождение Т-клеток (HTIV-I, HTIV-II и HTIV-III, разрушающий Т-хелперы).

II. Критерии исключения

А. Наличие предшествующей иммуносупрессивной терапии перед возникновением болезни.

Б. Наличие другой, ранее существовавшей болезни, связанной с иммуносупрессией (например, врожденный иммунодефицит, лимфоретикулярные злокачественные новообразования, острое белково-калорийное голодание).

4 Имммунология

Детально описан иммунный статус больных СПИДом. Во всех случаях наблюдается избирательное поражение Т-клеточного иммунитета и Т-зависимого иммунного ответа. В-система лимфоцитов либо не изменена либо активирована поликлонально.

При СПИДе угнетен или отсутствует бластогенный ответ Т-клеток на митогены и антигены, сильно подавлены или вовсе не проявляются кожные реакции замедленной гиперчувствительности на широко распространенные антигены: туберкулин, трихофитон, стрептокиназа,кандидин и др. Как правило, у больных СПИДом снижено общее число Т-клеток и очень мало хелперных (ОКТ4) Т-клеток. Поэтому СПИД называют болезнью Т-хелперов. Весьма типично для СПИДа резкое снижение отношения (инверсия) хелперных (ОКТ4) клеток и супрессорным (ОКТ8). Ненормальное соотношение (дисбаланс) хелперных/супрессорных клеток обусловлен снижением числа холерных ОКТ4-клеток и повышением (часто, но не всегда) содержания супрессорных ОКТ8-клеток. Следует отметить, что сниженное отношение КОТ-4 (ОКТ8)-клеток, менее выраженное по сравнению с больными СПИДом, выявляется в "группах риска" и может служить прогностическим показателем на развитие СПИДа. У больных СПИДом наблюдается повышенный уровень сывороточных глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Число естественных киллеров и продукции интерферона при СПИДе снижены.

5 Диагностика

Клинический диагноз полностью экспрессированного СПИДа устанавливают по следующим критериям: 1) клиническая экспрессия оппортунистической инфекции и (или) опухолей (саркома Капоши), В-клеточная лимфома; 2) дефицит клеточного иммунитета неизвестной этиологии (необходимо исключить врожденные и другие первичные иммунодефициты, иммунодефицитные состояния, связанные с использованием кортикостероидов, химио- и радиотерапии, голоданием, предшествующими опухолями. Наиболее характерно отсутствие кожных реакций на антигены, снижение реакции на митогены и антигены в культуре "ин витро", угнетение клеточной цитотоксичности и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Важный тест на СПИД - снижение числа ОТК4 - Т-хелперов клеток (/400/мм3). Очень важная инверсия соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, т.е. при отношении числа ОКТ4/ОТК8-0,6. Вспомогательными лабораторными тестами могут служить определение повышенного содержания иммунных комплексов, интерферона, альфа-тимозина.

Вирус СПИДа выделен и нарабатывается в Т-клеточных культурах, разработаны диагностикумы для определения антител к вирусу СПИДа на основе иммуноферментных и радиоиммунных методов.

Наиболее точно диагноз СПИДа устанавливается по определению антител к вирусу LAV/HTV-III, антигенов вируса или путем выделения вируса. Эти данные необходимы для окончательного утверждения диагноза СПИД.

При выявлении подозрительного на СПИД больного для окончательной постановки диагноза необходимо прислать в Институт иммунологии Минздрава СССР (Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, лаборатория клинической иммунологии. Тел.: 111-83-30, 114-51-35) два образца крови, приготовленные следующим образом:

1. В стерильную пробирку, содержащую 0,7 мл раствора гепарина, поместить 5 мл крови. Тщательно перемешать. Раствор гепарина готовить следующим образом: в стерильных условиях к 1 мл ампулированного раствора гепарина любого производства, содержащего 5000 ед. в 1 мл, добавить 25 мл стерильного физраствора. Приготовленный раствор гепарина можно хранить в холодильнике в течение 10 дней при 4°.

Полученные образцы гепаринизированной крови должны быть доставлены в Институт иммунологии не позднее чем через 6 - 8 часов после взятия крови в охлажденном (4 - 12°), но не замороженном состоянии (транспортировку крови желательно произвести в сумках-холодильниках).

2. В случае невозможности получения образцов крови получить в стерильных условиях по общепринятой методике сыворотку без применения консервантов. Полученную сыворотку разлить в 3 - 4 ампулы, заморозить при -20° и направить в Институт иммунологии. Транспортировку сыворотки необходимо осуществлять в термосах, сохраняющих заданную температуру.

При невозможности экстренной транспортировки образцы сыворотки следует хранить замороженными при -20°.

6 Проблемы лечения

Специфические методы лечения и профилактики СПИДа (вакцинация) отсутствуют. Применяют противоопухолевые и противоинфекционные средства и иммуномодуляторы, содействующие усилению или нормализации Т-клеточного иммунитета (гормоны, тимуса, ростовые факторы, лимфоциты, интерферон, левамизол, изопренезин, лидометацин и др.), которые оказывают значительный лечебный эффект. Показано некоторое терапевтическое действие иммуновира - противогенетического средства, введение которого больны# при СПИДе повышает число Т-хелперных и естественных киллерных клеток.

7 Меры предосторожности для работников

В связи с интенсивным международным обменом, а также торговлей препаратами крови повышается риск заноса инфекции, вызывающей СПИД. Медицинским работникам, особенно врачам, специализирующимся в области гематологии, дерматологии, венерологии, проктологии, урологии, инфекционных болезней, хирургии и онкологии, а также стоматологам и отоларингологам необходимо знать о клинических симптомах этого опасного заболевания. Главным врачам учреждений лечебной сети необходимо проинструктировать медицинских работников о возможных случаях выявления этого заболевания. Врачи перечисленных профилей, а также другие специалисты, обязаны ознакомиться с клиническими признаками заболевания и соблюдать необходимые меры предосторожности при контакте с больными, подозрительными на наличие СПИДа. Принимая во внимание инфекционную природу заболевания и учитывая, что данное заболевание еще недостаточно изучено, при контракте с больным и материалом, который может служить источником заражения, необходимо соблюдать следующие условия работы:

1. Наибольшую опасность распространения инфекции представляют все ткани и жидкости организма, особенно кровь и слюна, а также экскреторные и секреторные выделения больного.

2. Самым большим является риск проникновения инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим надо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также избегать контакта кожных покровов с биологическим материалом от больного СПИДом.

3. Все манипуляции с больным, а также работы с биологическим материалом от больного необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде, а также соблюдать все другие меры предосторожности, предусмотренные при работе с больным вирусным гепатитом В.

4. Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и специальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводилась работа с больными или с потенциально инфицированным или инфицированным биологическим материалом.

5. Образцы крови и другие биологические материалы, забранные для исследования, должны быть особо помечены в целях специального предупреждения "Осторожно - СПИД".

6. Хранение биологических материалов допускается в минимальных количествах в специально предназначенных для этой цели емкостях, банках, помеченных "Осторожно - СПИД".

7. При работе в лабораториях с материалом от больных, подозрительных на СПИД, необходимо работать в перчатках, специальной одежде, при возможности пользоваться одноразовой посудой и автоматическими пипетками. Персонал лаборатории должен знать, что он работает с подозрительным на СПИД материалом и строго соблюдать меры предосторожности, рекомендованные для работы с материалом от больных вирусным гепатитом В. Запрещается пипетирование ртом.

8. Пробирки с кровью и другим биологическим материалом после работы должны помещаться в пластиковый пакет, предназначенный для уничтожения инфицированного материала по инструкции, которая разработана для уничтожения инфицированного вирусом гепатита В материала.

9. Использованные иглы и другой медицинский инструментарий обязательно подвергается предварительной дезинфекции на месте.

10. Врач, осмотревший больного, подозрительного на наличие СПИДа, должен обеспечить предотвращение распространения возможной инфекции, поэтому больной должен быть госпитализирован в срочном порядке в отдельную палату и обеспечен индивидуальными предметами гигиены и обихода.

11. Палаты для больных СПИДом должны быть специально оборудованы так, чтобы ограничить распространение инфекции, в частности при профузной диарее, а также соответствовать требованиям, которые предъявляются для больных с измененным поведением при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.

12. При лечении таких больных необходимо применять инструментарий для парентерального введения жидкостей и других медицинских манипуляций одноразового пользования. При отсутствии инструментария одноразового пользования, учитывая сходную эпидемиологическую картину СПИДа и вирусного гепатита В, необходимо обрабатывать материал в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.07.81 N 752 "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами": ОСТ 42-2-2-77 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы", введенный в действие приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства медицинской промышленности от 08/21.02.77 N 105/96.

13. При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, спецодежды персонала и объектов окружающей среды (пол в палате, стены и др.) выделениями больного (кровь, слюна, моча и др.) необходимо провести обработку дезинфицирующими средствами (в частности 5, 25-процентным раствором гипосульфита натрия) в соответствии с приложением 4 приказа Минздрава СССР от 08.07.81 N 752.

8 Порядок информации о выявлении больного СПИДом

О выявлении больного, подозрительного на СПИД, врач медицинского учреждения обязан информировать главного врача. Главный врач учреждения, в котором выявлен больной, подозрительный на СПИД, должен сообщить немедленно о таком случае в минздрав союзной республики, который, в свою очередь, информируют Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР по телефону 221-34-81, ВЧ 58-955 (круглосуточно), в порядке, определенном для внеочередных донесений (приказ Минздрава СССР от 04.08.84 N 1025) и Институт иммунологии Минздрава СССР (Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, тел.: 111-83-33, 111-83-30, 114-51-35).