Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку организации деятельности
смотрового кабинета амбулаторно-
поликлинического учреждения по раннему
выявлению заболеваний молочной железы,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2006 г. N 154
Образец
Лицевая сторона
Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
________________________________________________________________________
(адрес)
________________________________________________________________________
(код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического
учреждения, в котором заполнен вкладыш)
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\
1. Дата заполнения: | || | | || | | || || || |
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/\--/\--/
2. Ф.И.О. пациента: ______________________________________
/--\/--\ /--\/--\ /--\/--\/--\/--\
3. Дата рождения: | || | | || | | || || || |
\--/\--/ \--/\--/ \--/\--/\--/\--/
4. Место постоянного жительства ________________________________________
5. Контактные телефоны: Дом.: _________________ раб.: ________________
/--\ /--\
6. Разница "Рост/вес" (менее 110) 1 ДА | | 2 НЕТ | |
\--/ \--/
/--\ /--\
7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА | | 2 НЕТ | |
\--/ \--/
/--\ /--\
8. Гинекологические заболевания в анамнезе 1 ДА | | 2 НЕТ | |
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты \--/ \--/
яичников, дисфункция, бесплодие и пр.)
/--\ /--\
9. Отсутствие родов 1 ДА | | 2 НЕТ | |
\--/ \--/
/--\ /--\
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА | | 2 НЕТ | |
\--/ \--/
/--\ /--\
11. Отрицательные стрессовые ситуации 1 ДА | | 2 НЕТ | |
(смерть близких, серьезные проблемы в \--/ \--/
семье, на работе и т.д.)
/--\ /--\
12. Ушибы, мастит, операции на молочной 1 ДА | | 2 НЕТ | |
железе \--/ \--/
/--\ /--\
13. Онкологические заболевания молочной 1 ДА | | 2 НЕТ | |
железы у матери, бабушки, сестры, тети \--/ \--/
Оборотная сторона
Указания по заполнению вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет"
Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.
Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.
После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.
С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.