Приложение N 2. Журнал регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет

Приложение N 2
к Порядку организации деятельности
смотрового кабинета амбулаторно-
поликлинического учреждения по раннему
выявлению заболеваний молочной железы,
утвержденному приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2006 г. N 154

Образец

Лицевая сторона

Журнал
регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения пациента	Контактный телефон пациента	Фактор риска (N пункта вкладыша)	Примечание
1	2	3	4	5	6

Оборотная сторона

Указания по заполнению Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет

Заполнение формы Журнала регистрации факторов риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет (далее - журнал) осуществляется в смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) средним медицинским персоналом.

Данные о каждой пациентке заносятся в Журнал из вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет" (далее - вкладыш).

В графе 5 вписываются через запятую номера соответствующих пунктов вкладыша (с 6 по 13 пункты) с указанием отметки (1 - да, 2 - нет). Например: пункт 7 вкладыша "Возраст начала менструации до 13 лет" при отметке "1" запишется "6.1".

Журналы используются для формирования амбулаторно-поликлиническим учреждением групп пациенток с факторами риска заболеваний молочной железы среди женщин в возрасте 20-40 лет.

Заполненные журналы хранятся в архиве амбулаторно-поликлинического учреждения в течение 5 лет.