Приложение 3. Отчет об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

                                       ОТЧЕТ

об использовании средств  на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

                               за ______________ 200_ г.

                                      (месяц)

		КОДЫ
	Форма по ОКУД
	Дата
Учреждение здравоохранения _______________________________________________	по ОКПО
Вид деятельности _________________________________________________________	по ОКВЭД
Организационно-правовая форма собственности _______________________________	по ОКОПФ/ОКФС
Периодичность: ежемесячно, 15 числа	по ОКУД
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ

Наименование показателя	Код строки	Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода	Сумма поступивших средств от ТФОМС на оплату счетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан		Израсходовано средств учреждением здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода (3 + 4 - 6)
			за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8
Средства на дополнительную диспансеризацию работающих граждан	010
в том числе:
оплата труда	011	Х	Х	Х			Х
начисления на оплату труда	012	Х	Х	Х			Х
расходные материалы	013	Х	Х	Х			Х

Руководитель  ______________________  ___________________________

М.П.                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________________  ___________________________

                          (подпись)               (Ф.И.О.)

 "_____" ___________________ 200_ г.

          (дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)