Приложение 1. Отчет об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 2006 г. N 41

                                    Отчет

 об использовании субсидий Федерального фонда обязательного медицинского

страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

                       за ___________ месяц 200_ года

                            (месяц)

		КОДЫ
	Форма по ОКУД
	Дата
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) _______________________________________	по ОКПО
Вид деятельности ____________________________________________________________	по ОКВЭД
Организационно-правовая форма собственности __________________________________	по ОКОПФ/ОКФС
Периодичность: ежемесячно, 20 числа	по ОКУД
Единица измерения: руб.	по ОКЕИ

Наименование показателя	Код строки	Остаток неиспользванных субсидий на начало отчетного периода	Сумма, поступивших субсидий от ФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Сумма средств, перечисленных ТФОМС в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан		Израсходовано средств учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Остаток неиспользованных субсидий на конец отчетного периода (3 + 4 - 6)
			за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Субсидии на дополнительную диспансеризацию работающих граждан, всего	010
в том числе: оплата труда	011	Х	Х	Х	Х	Х			Х
начисления на оплату труда	012	Х	Х	Х	Х	Х			Х
расходные материалы	013	Х	Х	Х	Х	Х			Х

Руководитель  ______________________  ___________________________

М.П.                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ______________________  ___________________________

                          (подпись)               (Ф.И.О.)

 "_____" ___________________ 200_ г.

          (дата составления)

__________________________________

(Фамилия и N телефона исполнителя)