Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 3. Карта пациента

Приложение 3

к Протоколу ведения больных

"Гемофилия"

 

Карта пациента

 

История болезни N_______________
Наименование учреждения__________________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________________окончание наблюдения_________
Ф.И.О.___________________________________________________возраст_________
Диагноз основной_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Модель пациента:_________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________
_________________________________________________________________________

 

Код

Наименование

Отметка о выполнении (кратность)

Диагностика

01.05.001

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

 

01.05.002

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

 

01.05.003

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

 

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

 

06.04.006

Рентгенография коленного сустава

 

06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

 

06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

 

06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

 

06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

 

04.04.001

Ультразвуковое исследование суставов

 

11.12.009

Взятие крови из периферической вены

 

12.05.042

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

 

09.05.194

Определение активности фактора VIII

 

09.05.193

Определение активности фактора IX

 

12.05.052

Определение активности ингибиторов к фактору VIII

 

12.05.053

Определение активности ингибиторов к фактору IX

 

01.057.01

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

 

01.050.03

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный

 

01.067.01

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга первичный

 

01.053.01

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

 

01.023.01

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный

 

03.016.06

Анализ мочи общий

 

06.03.006

Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

 

06.23.004

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

 

04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

 

04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

 

04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

 

04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

 

06.03.002

Компьютерная томография головы

 

05.23.001

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

 

11.05.001

Взятие крови из пальца

 

12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

 

08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

 

08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

 

08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

 

08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

 

09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

 

03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

 

03.19.002

Ректороманоскопия

 

Лечение

01.005.02

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

 

 

Школа больного гемофилией

 

02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

 

06.04.006

Рентгенография коленного сустава

 

06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

 

06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

 

06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

 

04.04.001

Ультразвуковое исследование суставов

 

06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

 

01.057.02

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

 

01.050.04

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный

 

01.067.02

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный

 

01.053.02

Прием (осмотр, консультация) врача уролога повторный

 

01.023.02

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный

 

11.12.009

Взятие крови из периферической вены

 

11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

 

04.31.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

 

04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей

 

04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

 

04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

 

06.03.002

Компьютерная томография головы

 

05.23.001

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

 

11.05.001

Взятие крови из пальца

 

12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

 

08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

 

08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

 

08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

 

08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

 

09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина крови

 

03.016.06

Анализ мочи общий

 

06.03.006

Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

 

12.05.049

Исследование уровней факторов свертывания крови VIII и IX

 

12.05.034

Исследование ингибиторов к факторам VIII и IX

 

16.04.002

Терапевтическая аспирация содержимого сустава

 

03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

 

06.03.002

Компьютерная томография головы

 

13.30.003

Психологическая адаптация пациента

 

 

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов): ______________________________________
_________________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
    (название учреждения)                                    (дата)
Подпись  лица,  ответственного за мониторирование Протокола в медицинском
учреждении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                              Карта пациента

 

Заклю-
чение
при
мони-
тори-
рова-
нии
Полнота выполнения обязательного
перечня немедикаментозной помощи
Да Нет Примечание
Выполнение сроков выполнения
медицинских услуг
Да Нет  
Полнота выполнения обязательного
перечня лекарственного ассортимента
Да Нет  
Соответствие лечения требованиям
Протокола по срокам/
продолжительности
Да Нет  
Комментарии:
___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________
   
________________(дата) ________________________(подпись)