Приложение 3
к Протоколу ведения больных
"Гемофилия"
Карта пациента
История болезни N_______________
Наименование учреждения__________________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________________окончание наблюдения_________
Ф.И.О.___________________________________________________возраст_________
Диагноз основной_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Модель пациента:_________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________
_________________________________________________________________________
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов): ______________________________________
_________________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола в медицинском
учреждении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Карта пациента
Заклю- чение при мони- тори- рова- нии |
Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи |
Да Нет | Примечание | |
Выполнение сроков выполнения медицинских услуг |
Да Нет | |||
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента |
Да Нет | |||
Соответствие лечения требованиям Протокола по срокам/ продолжительности |
Да Нет | |||
Комментарии: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ |
||||
________________(дата) | ________________________(подпись) |