Приложение 10. Паспорт больного гемофилией"

Приложение 10

к Протоколу ведения больных

"Гемофилия"

 

Паспорт больного гемофилией

 

                                   |

 /-------\ Фамилия                 |Тип гемофилии

 |       | _______________________ |или болезни Виллебранда ___________

 | Фото  | Имя                     |___________________________________

 |       | _______________________ |Уровень фактора____________________

 |       | Отчество                |Резус-фактор ______________________

 |       | _______________________ |Группа крови ______________________

 |       | Год рождения___________ |Наличие ингибитора ________________

 |       |                         |

 |       | Домашний адрес          |

 |       | _______________________ |    При несчастном случае экстренно

 \-------/ _______________________ |

           Тел.                    | - обеспечить          внутривенное

           _______________________ |   переливание      антигемофильных

                                   |   препаратов

    Владелец  данного    документа |

 страдает               пониженной | - доставить в ближайшую медицинскую

 свертываемостью крови,   получает |   организацию (всегда предпочтителен

 внутривенные инъекции препаратами |   перевод больного в

 крови.                            |   специализированную клинику)

    При нем могут быть медицинские |

 препараты   и   инструменты   для | - позвонить по тел.: ____________

 внутривенного            введения |     для экстренной медицинской

 антигемофильных       препаратов. |           консультации

 Дата выдачи _____________________ |

 Срок действия: ___бессрочно______ |

 Подпись врача ___________________ |

 _________________________________ |

 Название и печать медицинской     |

          организации              |

-----------------------------------+-------------------------------------

 Требуется срочная медицинская     |

            помощь.                |

        Нельзя применять           |

           аспирин!                |

                                   |

         Нельзя делать             |

    внутримышечные инъекции!       |                 Паспорт

                                   |          больного гемофилией

   Просим оказывать всяческое      |

         содействие!               |

                                   |

          Разработано              |

 Всероссийским обществом гемофилии |

    и Гематологическим научным     |

          центром РАМН             |

                                   |

 125167 Москва, Новый Зыковский    |

 пр-д, 4А                          |

 Тел./факс: (495) 612-20-53        |

 Тел./факс: (495) 612-38-84        |

 http://www.hemophilia.ru          |

 Электронная почта:                |

 office@hemophilia.ru              |

                                   |