Приложение 3. Карта пациента

Приложение 3

к протоколу ведения больных

"Урогенитальный трихомониаз"

                            Карта пациента

История болезни N _______________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата: начало наблюдения ______________ окончание наблюдения _____________

Ф.И.О. ______________________________________ возраст ___________________

Диагноз основной ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Модель пациента: ________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:______________________

_________________________________________________________________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
Диагностика
В01.008.01	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный	1
А01.20.003	Пальпация в гинекологии	По показаниям
А01.21.003	Пальпация при патологии мужских половых органов	По показаниям
А02.20.001	Осмотр шейки матки в зеркалах	По показаниям
А03.20.001	Кольпоскопия	По показаниям
А03.20.004	Вагиноскопия	По показаниям
А03.28.002	Уретроскопия	По показаниям
А04.20.001	Ультразвуковое исследование матки и придатков	По показаниям
А04.21.001	Ультразвуковое исследование простаты	По показаниям
А04.21.002	Ультразвуковое исследование мошонки (яички, придатки)	По показаниям
А09.20.003	Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого	По показаниям
А09.20.011	Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала	По показаниям
А09.20.012	Микробиологическое исследование секрета больших парауретральных и вестибулярных желез	По показаниям
А09.28.033	Микробиологическое исследование отделяемого из уретры	1
А09.28.053	Визуальное исследование мочи	По показаниям
А11.05.001	Взятие крови из пальца	По показаниям
А11.20.003	Получение цервикального мазка	По показаниям
А11.20.006	Получение влагалищного мазка	По показаниям
А11.20.017	Получение секрета больших парауретральных и вестибулярных желез	По показаниям
А11.21.007	Получение секрета простаты	По показаниям
А11.28.006	Получение уретрального отделяемого	1
Лечение
В01.008.02	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный	2
А01.20.003	Пальпация в гинекологии	По показаниям
A01.21.003	Пальпация при патологии мужских половых органов	По показаниям
A02.20.001	Осмотр шейки матки в зеркалах	По показаниям
A03.20.001	Кольпоскопия	По показаниям
A03.20.004	Baгиноскопия	По показаниям
A03.28.002	Уретроскопия	По показаниям
A04.20.001	Ультразвуковое исследование матки и придатков	По показаниям
A04.21.001	Ультразвуковое исследование простаты	По показаниям
A04.21.002	Ультразвуковое исследование мошонки (яички, придатки)	По показаниям
A09.20.003	Микробиологическое исследование влагалищного отделяемого	По показаниям
A09.20.011	Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала	По показаниям
A09.20.012	Микробиологическое исследование секрета больших парауретральных и вестибулярных желез	По показаниям
A09.28.033	Микробиологическое исследование отделяемого из уретры	1
A09.28.053	Визуальное исследование мочи	По показаниям
А11.20.003	Получение цервикального мазка	По показаниям
А11.20 006	Получение влагалищного мазка	По показаниям
А11.20.017	Получение секрета больших парауретральных и вестибулярных желез	По показаниям
A11.21.007	Получение секрета простаты	По показаниям
А11.28.006	Получение уретрального отделяемого	1
A13.30.003	Психологическая адаптация пациента	1
B03.016.01	Комплекс исследований для оценки общевоспалительных реакций	По показаниям
B03.016.06	Анализ мочи общий	По показаниям

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):_______________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (название учреждения)                          (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола  в  медицинском

учреждении:

_________________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заключение при мониторировании	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да	нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да	нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да	нет
	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности		да	нет
	Комментарии:
	__________________(дата)	______________(подпись)