Приложение 3. Карта пациента

Приложение 3

к протоколу ведения больных

"Эпилепсия"

                                   КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни N _______________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата: начало наблюдения ______________ окончание наблюдения _____________

Ф.И.О __________________________________________ возраст ________________

Диагноз основной ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Модель пациента: ________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________

_________________________________________________________________________

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения
02.12.001	Исследование пульса
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях
05.23.001	Электроэнцефалография
13.30.001	Патопсихологическое обследование
05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга
06.23.004	Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
09.05.091	Исследование уровня альфафетопротеина в крови
12.28.002	Исследование функции нефронов (клиренс)
13.30.001	Патопсихологическое обследование
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): ____________________

_________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________

Наименование препарата, их вызвавшего: __________________________________

Исход (по классификатору исходов): ______________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

            (название учреждения)                            (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском

учреждении: _____________________________________________________________

ЗАКЛ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	Да	Нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	Да	Нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	Да	Нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	Да	Нет
	Комментарии:
	__________________________           (дата)	_____________________       (подпись)