Протокол ведения больных "Эпилепсия" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)

ГАРАНТ:

О протоколах ведения больных см. справку

Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эпилепсией см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2005 г. N 174

I. Область применения

Протокол ведения больных "Эпилепсия" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. Данный протокол не распространяется на специализированное ведение больных в нейрохирургической клинике.

II. Нормативные ссылки

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312.).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. Общие положения

Протокол ведения больных "Эпилепсия" разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным эпилепсией.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения эпилепсии.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных эпилепсией.

- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным эпилепсией медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения эпилепсии.

- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные неврологические и эпилептологические учреждения (кабинеты, отделения, центры).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. Ведение протокола

Ведение Протокола "Эпилепсия" осуществляется кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ Российского Государственного медицинского университета.

V. Общие вопросы

Эпилепсия представляет собой хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными (спонтанными) судорожными или другими припадками, потерей сознания, и сопровождающееся изменениями личности.

Наличие у больного только одного припадка не является основанием для постановки диагноза эпилепсия. Два припадка, возникшие в период 24 часа, рассматриваются как единое событие. Припадки, вызванные определенным стимулом, не являются неспровоцированными (спонтанными).

Эпилептическим припадком является клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга. Клиническая картина представлена внезапными и транзиторными патологическими феноменами, в числе которых возможны изменения сознания, двигательные, чувствительные, вегетативные, психические симптомы, отмеченные больным или наблюдателем (ILAE, 1989).

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний нервной системы. По данным различных исследований, заболеваемость эпилепсией в экономически развитых странах составляет в среднем от 40 до 70 человек на 100 тысяч населения, в развивающихся странах заболеваемость колеблется от 100 до 190 на 100 тысяч населения. Распространенность эпилепсии - 5-10 на 1000 человек. Не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения. У 20 - 30% больных заболевание является пожизненным. В 1/3 случаев причина смерти больных связана с припадком. Заболеваемость эпилепсией среди мужчин выше, чем среди женщин; она наиболее высока среди детей первого года жизни, понижается после второго десятилетия и повышается при старении (Гусев Е.И., Бурд Г.С, 1994, Hauser W.A. et al., 1995). По сравнению с первой половиной 20 столетия значительно увеличилась заболеваемость парциальной эпилепсией среди пожилых (Гехт А.Б., 2000, Hauser W. А. et al., 1995).

Эпилепсия и эпилептические синдромы являются полиэтиологическим заболеванием, проявляющимся сочетанием как экзогенных, так и генетических факторов. Этиология в значительной мере зависит от возраста начала заболевания.

У новорожденных на первое место выходят различные инфекционные заболевания, нарушения метаболизма (такие, как недостаток витамина В6, гипогликемия, гипокальциемия), перинатальная гипоксия, интракраниальные кровоизлияния, крупные мозговые мальформации. У детей и подростков особое значение имеют фебрильные судороги, дисметаболические или дегенеративные заболевания, идиопатические и генетические синдромы, инфекции, дисплазии; у "молодых взрослых" - мезиальный темпоральный склероз, идиопатические и генетические синдромы, дегенерации, дисплазии, травматические повреждения головного мозга, опухоли. У взрослых более старшего возраста среди причин эпилепсии преобладают травмы, дисметаболические нарушения, злоупотребление алкоголем, мезиальный темпоральный склероз, инфекции, дегенерации. В пожилом и старческом возрасте основными этиологическими факторами являются цереброваскулярные заболевания, воздействие алкоголя, использование некоторых лекарственных средств, опухоли, дегенерации (включая болезнь Альцгеймера).

Значительную роль в генезе идеопатических форм эпилепсии принадлежит генетическим факторам. На высокую значимость генетических факторов в генезе эпилепсии и эпилептических синдромов указывают: наследственная отягощенность по эпилепсии и судорогам, прослеживающаяся в семьях больных эпилепсией; высокая степень конкордантности по эпилепсии среди монозиготных близнецов; сцепленность отдельных форм эпилепсии и эпилептических синдромов с конкретными генами, а также взаимосвязь некоторых эпилептических синдромов с точечными мутациями митохондриального генома. У больных, имеющих хромосомные аберрации - трисомии по 21 хромосоме (синдром Дауна), в 2-15% встречаются эпилептические нарушения, при трисомии по 13 или 22 хромосомам эпилептические припадки встречаются в 20-25% случаев, деления части хромосомы 4 - в 70% случаев и ряд других хромосомных аберраций. Однако конкретная роль генетических факторов неизвестна (Темин П.А., Никанорова М.Ю., 1997).

Следует учитывать, что во многих случаях не одно, а два или более заболеваний могут быть причинами или факторами риска развития эпилепсии или эпилептических припадков.

Клиническая картина зависит от типа припадка, расположения эпилептогенного очага, которые определяются при клинико-неврологическом осмотре, на основании анамнестических данных, при нейрофизиологическом обследовании, нейровизуализации.

В клинической картине эпилепсии выделяют период припадка или приступа и межприступный период. Следует подчеркнуть, что в межприступном периоде неврологическая симптоматика может отсутствовать или определяться обусловливающим эпилепсию заболеванием.

Согласно Международной классификации эпилептических припадков (1981) они делятся на три группы: парциальные (с локальным началом), генерализованные (без локального начала) и не классифицируемые.

В свою очередь, парциальные припадки разделяют на:

- простые парциальные припадки, протекающие без потери или изменения сознания;

- сложные парциальные припадки (с изменением сознания);

- парциальные припадки с вторичной генерализацией (с потерей сознания);

Генерализованные припадки делятся на:

- абсансные припадки;

миоклонические припадки;

- клонические припадки;

- тонические припадки;

- тонико-клонические припадки;

- атонические припадки.

Парциальные припадки

Клиническая картина простого парциального припадка зависит от расположения эпилептогенного очага. Припадок протекает без изменения или потери сознания, пациент сам рассказывает о своих ощущениях (в случае, если припадок не протекает во сне). Различают следующие парциальные припадки:

- с моторными признаками (клонические или тонические судороги в лице, ноге, руке контралатерально очагу);

- с соматосенсорными (ощущение онемения, прохождения "тока" в контралатеральных очагу конечностях или половине лица) или специфическими сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например, звуки, вспышки света или молнии);

- с вегетативными симптомами или признаками (ощущения в эпигастральной области, бледность, потение, покраснение кожи, расширенные зрачки и др.);

- с психическими симптомами (афазия).

Сложные парциальные припадки

Сопровождаются изменением сознания: начало припадка может быть с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания или с нарушением сознания в припадке.

Сложные парциальные припадки часто начинаются с ауры. Под аурой понимают различные ощущения, которые возникают у больного в начале припадка. Наиболее часто встречающиеся следующие симптомы: тошнота или дискомфорт в области желудка, слабость или головокружение, головная боль, преходящие нарушения речи (афазия), онемение губ, языка, рук, ощущение сдавления в области горла, боли в груди или нарушения дыхания по типу нехватки воздуха, неприятные ощущения во рту, состояние сонливости, необычное восприятие всего окружающего, чувства, которые трудно описать, ощущение "никогда не виденного" и "уже виденного", слуховые пароксизмы (звон, шум в ушах), обонятельные пароксизмы, ощущения "жара", "комка" в горле и др. Наличие у больного ауры часто позволяют уточнить расположение эпилептогенного очага. Сложные парциальные припадки часто сопровождаются автоматизированными движениями, которые кажутся недостаточно целенаправленными и неадекватными; контакт с больным в это время невозможен.

Вторично-генерализованные тонико-клонические (тонические или клонические) эпилептические припадки

Вторичная генерализация припадка и потеря сознания может быть как после простого парциального припадка, так и после сложного парциального припадка. Кроме того, вторично-генерализованный припадок может начинаться с ауры, которая у одного и того же больного носит, как правило, стереотипный характер.

В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную.

При генерализации приступа больной теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным громким криком, обусловленным спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Появляются судороги, вначале тонические - туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, контралатеральную очагу, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты. Тоническая фаза припадка продолжается 15-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища. Во время клонической фазы припадка длительностью до 2-3 мин дыхание нередко бывает хриплым, шумным; изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Частота клонических судорог постепенно уменьшается, и по окончании их наступает общее мышечное расслабление. В это период больной не реагирует даже на самые сильные раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание.

Клинические проявления при парциальной эпилепсии зависят от локализации эпилептогенного очага (височная, теменная, затылочная доли и т.д.)

Эпилептические синдромы, обусловленные наличием очага эпилептической активности в височной доле, характеризуются простыми и сложными парциальными припадками, а также вторично генерализованными припадками или комбинацией их (у 50% больных). Для приступов этой локализации характерно:

- начало припадка с ауры (в 75% случаев);

- замедленное развертывание судорог;

- преобладание тонической фазы с большим участием верхней половины тела, в частности, лицевой мускулатуры, часто с преобладанием с одной стороны;

- обычны послеприступные изменения сознания и амнезия с постепенным восстановлением сознания и памяти.

В 30-60% заболеванию предшествуют (за несколько лет или даже 10-20 лет) фебрильные судороги.

Учитывая анатомическое расположение эпилептогенного очага, выделяют две клинические формы припадков у больных височной эпилепсией (Wieser H.G., Williamson P., 1993):

- амигдало-гиппокампальные (медиобазальные лимбические или ринэнефалические) припадки;

- латеральные (неокортикальные) височные припадки.

Наиболее характерными проявлениями амигдало-гиппокампальных припадков являются нечеткие, "странные" ощущения, или ощущение дискомфорта, или чувство тошноты, поднимающееся вверх из эпигастральной области. Это ощущения могут сопровождаться:

- вегетативными реакциями, такими, как урчание в животе, отрыжка, бледность, "приливы к лицу", покраснение лица, задержка дыхания, расширение зрачков;

- психическими симптомами, такими, как страхи, паника, ощущение "уже виденного" (deja-vu) и никогда не виденного (jamais-vu);

- обонятельными и вкусовыми галлюцинациями и иллюзиями.

По мнению Delgado-Escueta A. et al. (1982), для амигдало-гиппокампальной височной парциальной эпилепсии характерны сложные парциальные припадки с изолированным нарушением сознания: выключение сознания с застыванием и внезапным прерыванием двигательной и психической активности.

Неокортикальные височные припадки встречаются гораздо реже амигдало-гиппокампальных. Как правило, также являются сложными парциальными припадками. Припадки часто начинаются со звуковых галлюцинаций или иллюзий, сопровождающихся головокружением; расстройствами речи в случае расположения эпилептогенного фокуса в доминантном полушарии. Вкусовые галлюцинации могут свидетельствовать о распространении возбуждения на париетальную или роландическую зону. Обонятельные галлюцинации отражают вовлечение орбитальной фронтальной коры.

Кроме того, для неокортикальной височной эпилепсии характерны припадки с выключением сознания и с медленным падением без судорог (Delgado-Escueta A. et al., 1982).

Следует отметить, что у многих пациентов клиническое разграничение амигдало-гиппокампальной и неокортикальной парциальной эпилепсии затруднено из-за широкой иррадиации возбуждения и сложности выявления эпилептогенного очага. Некоторые авторы считают, что эпигастральная аура характерна и для амигдало-гиппокампальной, и для неокортикальной височной парциальной эпилепсии (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000, Ebner А., 1994, Engel J., 1994).

Более 70% всех больных височной эпилепсией становятся резистентными к терапии (Гусев Е.И. с соавт. 1999, Гехт А.Б. с соавт., 2000, Engel J., 1994, 1996, Wolf P., 1994), поэтому при ведении этих пациентов встает вопрос о возможности хирургического лечения. При этом высокую значимость приобретают признаки, которые могут свидетельствовать о латералиаации очага. Так, во время приступов, исходящих из височной доли, имеется раннее ипсилатеральное отклонение головы и глаз, сопровождаемое последующим (в начале периода вторичной генерализации) контралатеральным отклонением. Возможно, ранний ипсилатеральный поворот головы является "негативным" компонентом. Отмечается ассоциация ипсилатеральных автоматизмов с контралатеральной постуральной дистонией (Wieser H.-G., Williamson Peter D., 1993).

Другим важным "локализационным" симптомом является нарушение речи. Например, по мнению Yen Der-Jen и соавт., 1996, 90% больных с речевыми автоматизмами имеют эпилептогенный фокус в височной доле недоминантного полушария. Однако здесь тоже существуют некоторые трудности, даже когда установлено доминирующее полушарие. Отсутствие речи может быть результатом и нарушения сознания, и наличием в этот момент у пациента галлюцинаций, и проблемами с памятью (Wieser H.-G., Williamson Peter D., 1993).

Определенную значимость для латерализации имеют односторонние тонико-клонические судороги (включая и паралич Тодда), четко латерализованные соматосенсорные проявления, четко латерализованные визуальные феномены, иктальная и постиктальная дисфазия (Wieser H.-G., Williamson Peter D., 1993).

При локализации очага в лобной доле существует ряд общих клинических особенностей припадков: они нередко возникают во время сна, имеют тенденцию к серийности. Иногда парциальные припадки, характерные для лобной эпилепсии, ошибочно диагностируются как психогенные.

Обычно припадки лобной доли - это кратковременные простые парциальные и/или сложные парциальные припадки. Для них характерны:

- минимальная степень или отсутствие постприпадочной спутанности;

- быстрая вторичная генерализация припадка (более частая при лобной эпилепсии, чем при височной эпилепсии);

- выраженные двигательные проявления, которые являются тоническими или постуральными;

- сложные автоматизмы с жестикуляцией, которые обычно бывают в начале развития припадков;

- частое падение больного (при билатеральных разрядах) (Карлов В.А., 2002, Engel J., 1994);

- недержание мочи.

Выделяют следующие клинические варианты припадков при эпилепсии лобной доли:

- Припадки дополнительной моторной зоны.

Могут быть простыми и сложными парциальными, могут включать постуральные феномены (феномен Магнуса-Клейна), вокализацию или внезапную остановку речи при расположении очага в доминантном полушарии; часто возникает вторичная генерализация.

- Припадки цингулярные.

Сложные парциальные припадки, проявляющиеся различными автоматизмами мимики и жестов, эмоционально-аффективные по типу панических атак, вегетативно-висцеральные с выраженным вегетативным компонентом; может возникать вторичная генерализация.

- Припадки лобного полюса.

Простые и сложные парциальные припадки, которые проявляются адверсией глаз и головы в контралатеральную очагу сторону, короткие автоматизмы без ауры с очень быстрой вторичной генерализацией.

- Припадки орбито-фронтальные.

Сложные парциальные припадки, проявляющиеся автоматизмами мимики и жестов (часто - непроизвольный смех), обонятельными галлюцинациями и иллюзиями, вегетативно-висцеральным компонентом; часто бывает вторичная генерализация.

- Припадки дорсолатеральные.

Простые и сложные парциальные припадки, проявляющиеся адверсией головы и глаз с преимущественно тоническим компонентом, афатические (в случае расположения очага в доминантном полушарии).

- Припадки моторной коры.

Простые моторные парциальные припадки, частая вторичная генерализация.

- Кожевниковский синдром, который характеризуется простыми парциальными или вторично-генерализованными припадками и появляющимися позже миоклоническими гиперкинезами.

В целом, по данным Ferrier et al. (1998), около 18% больных эпилепсией лобной доли являются резистентными к терапии и могут быть кандидатами для хирургического лечения.

Для эпилептических синдромов, связанных с локализацией очага в теменной доле, характерны простые парциальные припадки, состоящие из положительных и отрицательных соматосенсорных признаков и симптомов.

Для перироландической области характерно:

- ощущение "опускания внутри живота" или тошноты, изредка это ощущается как боль или как поверхностное жжение - дизестезия. Иногда имеет место неопределенное, но сильное, эпизодически возникающее, болезненное ощущение;

- отрицательные соматосенсорные признаки, включающие гипостезию, ощущение, "как будто часть тела отсутствует", потерю восприятия части или половины тела (асоматогнозия, особенно частая при вовлечении недоминантного полушария) (Engel J., 1993). Кроме того, могут присоединяться:

- головокружение или дезориентация в месте (поражение нижней части теменной доли);

- рецептивные или кондуктивные речевые нарушения (предположительно - за счет вовлечения теменной доли доминантного полушария);

- вращательные или постуральные движения; и/или зрительные галлюцинации, характерные уже для височно-теменно-затылочного перехода (Engel J., 1993).

Припадки, характерные для поражения затылочной доли, обычно простые парциальные (но не всегда), включающие в себя различные зрительные проявления. Это могут быть:

- простые зрительные ощущения: отрицательные (скотома, гемианопсия, амавроз) или, чаще, положительные (искры или вспышки, фотопсии) (визуальное поле контралатерально к пораженной затылочной коре);

- зрительные иллюзии или галлюцинации, более характерные для височно-теменно-затылочного перехода.

Кроме того, припадки затылочной доли могут включать в себя моторные признаки, такие, как клонические или тонические контралатеральные (или иногда ипсилатеральные) повороты глаз и головы, или только глаз (окулоклонические отклонения), пальпебральные толчки или принудительное закрытие век.

Кроме того, могут отмечаться невизуальные сенсорные признаки, такие, как ощущения "колебания глаз" или головная боль (включая мигрень). Эпилептическая активность может распространяться на другие отделы головного мозга и проявляться припадками височной доли, теменной доли или лобной доли. Припадки могут генерализоваться (Engel J., 1993).

Эпилептические припадки при локализации очага в других областях.

- Припадки, исходящие из перироландической области, могут начинаться или в прецентральной (лобной), или в постцентральной (теменной) извилине.

Эти простые парциальные припадки с моторными и/или сенсорными проявлениями. В припадок вовлекаются части тела пропорционально их проекции в прецентральной и постцентральной извилинах. Моторные и/или сенсорные проявления припадка включают тонические или клонические движения, покалывание, чувство прохождения электрического тока, желание переместить часть тела, ощущение перемещаемой части тела и/или потери мышечного тонуса.

Моторные и сенсорные проявления в контралатеральных верхних конечностях отмечаются при вовлечении середины и верхней части перироландической области.

Для вовлечения в припадок парацентральной дольки характерны сенсорные и/или моторные проявления припадка в контралатеральной нижней конечности, латерализованные ощущения в гениталиях, и/или тонические движения ипсилатеральной ноги.

Часто при припадках перироландического происхождения развивается паралич Тодда (послеприпадочный парез) и вторичная генерализация.

- Припадки, исходящие из оперкулярной области, могут происходить из лобного, париетального или височного отделов оперкулярной области.

Для локализации эпилептогенной зоны в оперкулярной области характерны жевательные движения, слюнотечение, глотание, эпигастральные ощущения со страхом и/или вегетативными проявлениями. Довольно часто бывают простые парциальные припадки, особенно с клоническими судорогами в лице. Вторичные сенсорные признаки включают гипостезию, особенно рук.

- Припадки, исходящие из зоны височно-теменно-затылочного перехода, обычно обусловлены вовлечением в процесс нескольких долей. Обычно это простые парциальные припадки, состоящие из зрительных иллюзий или сформированных галлюцинаций. Иллюзии обычно включают:

- ощущение изменения размеров (макропсия или микропсия);

- ощущение изменения расстояния до предметов;

- ощущение склонности объектов к перемене места;

- искажение объектов или ощущение внезапного изменения формы предметов (метаморфопсия, более обычна при вовлечении недомининантного полушария). Сформированные визуальные галлюцинации включают сложные зрительные ощущения, например, какие-то красочные сцены различной сложности (в некоторых случаях сцена искажена или видится меньшей, или иногда больной видит собственное изображение (аутоскопия).

Если в процесс включается несколько областей мозга, то галлюцинации могут включать слуховые и, иногда, обонятельные или вкусовые проявления.

Кроме того, при локализации эпилептогенной зоны в области височно-теменно-затылочного перехода может возникать головокружение.

Наличие речевых нарушений предполагает вовлечение в припадок доминантного полушария.

Часто при поражении височно-теменно-затылочного перехода развиваются сложные парциальные припадки, возможно, из-за распространения возбуждения к медиальным отделам височной доли (Engel J., 1993).

Современные стандарты ведения больных эпилепсией, разработанные Всемирной Противоэпилептической Лигой (1997) (Epilepsia, 1997), предусматривают использование Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), а также Международной классификации эпилептических припадков (1981) в качестве основы постановки диагноза и выбора тактики лечения больных. При клиническом обследовании больных особое внимание должно быть обращено на тщательный сбор анамнеза с описанием деталей припадка, проведенной терапии, ее эффективности и побочных явлений, выявление неврологических и психиатрических нарушений, а также повреждений, обусловленных припадками. Особое внимание должно быть обращено на повторяемость припадков, наличие различных их типов, хронобиологические особенности (приуроченность к определенному времени суток, фазе менструального цикла и т.д.), наличие ауры, первые объективные признаки развития припадка, последовательность и вариабельность симптомов, изменение сознания во время припадка, состояние пациента после припадка.

Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов была принята в 1989 г. Международной Противоэпилеитической Лигой. Классификация эпилепсии основана на двух принципах. Первый состоит в определении, является ли парциальная эпилепсия фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу, выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию. Выделяют следующие типы эпилепсии:

- Локализационно обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпилепсии:

- идиопатические (первичные);

- симптоматические (вторичные);

- криптогенные.

- Генерализованные эпилепсии:

- идиопатические (в том числе детская абсансная эпилепсия и ювенильная абсансная эпилепсия);

- симптоматические или криптогенные.

- Недетерминированные эпилепсии.

- Особые синдромы.

Диагностика характера парциальной эпилепсии и эпилептического синдрома, в соответствии с классификацией, основана на результатах клинического, электроэнцефалографического обследования с учетом данных других методов (нейропсихологии, магнитно-резонансной томографии и т.д.).

При обследовании пациента с подозрением на парциальный характер припадков необходимо ответить на следующие вопросы:

- Имеется ли у больного парциальная эпилепсия и если да, то какова ее причина?

Наличие парциальных эпилептических припадков устанавливается по данным анамнеза, клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования; при этом необходимо исключить другие заболевания, которые могут симулировать парциальные эпилептические припадки.

- Какой тип парциальных эпилептических припадков и парциальной эпилепсии имеется у больного?

- Какова тяжесть клинических симптомов?

- Есть ли факторы, вызывающие прогрессирование эпилептического процесса?

- Каков ближайший и отдаленный прогноз и возможности его улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного вмешательства?

Лабораторные и инструментальные исследования

Электроэнцефалография занимает одно из ведущих мест в диагностике парциальной эпилепсии. Данная проблема неоднократно обсуждалась на заседаниях комиссий и групп экспертов Всемирной Противоэпилептической Лиги (Epilepsia, 1997, D.G.A. Kasteleijn-Nolst Trenite et al., 1999). Приблизительно у 50% больных парциальной эпилепсией в межприступном периоде регистрируется нормальная электроэнцефалограмма. При использовании функциональных проб (гипервентиляции, фотостимуляции и депривации сна) у 90% больных удается выявить изменения электроэнцефалограммы (Зенков Л.Р., 1996). При отсутствии изменений электроэнцефалограммы после применения функциональных нагрузок следует провести повторное обследование или мониторинг электроэнцефалограммы. Отсутствие эпилептической активности не снимает диагноза эпилепсии.

Электроды должны располагаться по системе "10-20"; необходимо наложение не менее 21 электрода и использование не менее 16 каналов записи (особенно при обследовании больных парциальной эпилепсией); параллельно могут использоваться другие каналы для мониторирования электрокардиограммы, дыхания, миограммы, движений глаз. Следует применять как моно, так и биполярные (продольные и поперечные) отведения. Продолжительность записи качественной электроэнцефалограммы должна быть не менее 30 мин. Уменьшение времени регистрации существенно снижает вероятность выявления патологической активности. Определенные требования предъявляются к проведению функциональных нагрузок. Так, гипервентиляция с параллельной регистрацией электроэнцефалограммы должна осуществляться не менее 3 мин; 2 мин записи обязательны после окончания гипервентиляции. При подозрении на абсансные формы эпилепсии и отсутствии изменений при гипервентиляции нагрузку следует повторить. Необходимо также использование фотостимуляции, она должна проводиться сериями стимуляции с различной частотой, начиная с 1 Гц. Рекомендуются следующие частоты - 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 60, 50, 40, 30, 25. Серия стимуляции каждой частотой продолжается не более 10 с (5 с с открытыми, 5 с с закрытыми глазами). При появлении эпилептиформных изменений на электроэнцефалограмме функциональные пробы прекращаются. Большое диагностическое значение имеет пролонгированный мониторинг (LTME) (video-EEG, ambulatory EEG), позволяющий на протяжении длительного времени мониторировать электроэнцефалограмму в сопоставлении с клинической картиной. Метод считается обязательным для эпилептических центров. Все большее распространение приобретает использование интракраниальных электродов, сфеноидальных электродов.

В стандартах Международной Противоэпилептической Лиги рекомендуется применение таких нейрофизиологических тестов, как зрительные вызванные потенциалы (на вспышку и шахматный паттерн) у больных парциальной эпилепсией.

Нейроимиджинг также является одним из основных звеньев диагностики. Он нацелен на выявление патологического процесса, постановку синдромального и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения. Методы нейроимиджинга:

- компьютерная томография (в настоящее время признается адекватным только для выявления опухолей, кальцификатов);

- магнитно-резонансная томография (метод выбора, показан всем больным парциальной эпилепсией, кроме не вызывающих сомнения случаев идиопатической эпилепсии (производятся фронтальные, саггитальные и коронарные срезы).

Магнитно-резонансная томография необходима при:

- припадках с парциальным (клинически и/или электроэнцефалографическим) началом в любом возрасте;

- припадках с неклассифицируемым началом или видимо генерализованными припадками в первые годы жизни или у взрослых;

- наличии стабильного очагового неврологического и/или нейропсихологического дефекта;

- резистентной к лечению препаратами I ряда парциальной эпилепсии;

- возобновлении на фоне терапии или изменении паттерна припадков.

Абсолютно необходимым является выполнение магнитно-резонансной томографии при плановом обследовании:

- больных с парциальными или вторично-генерализованными припадками и видимо генерализованными припадками резистентными к лечению.

- больных с прогрессирующим неврологическим и/или нейропсихологическим дефицитом.

По показаниям больным парциальной эпилепсией также проводятся лабораторные тесты:

- гематологические (общий анализ крови, фолиевая кислота/В12, пиридоксин, свертываемость крови и др.);

- анализ мочи;

- биохимические (электролиты, альбумин, иммуноглобулины, кальций, трансаминазы, щелочная фосфатаза, гормоны щитовидной железы, фосфаты, магний, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин, амилаза, железо, церулоплазмин, лактаты, пролактин, порфирины);

- серологические;

- скрининг нарушений метаболизма.

При необходимости в план обследования включают:

- ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных сосудов;

- 24-часовой мониторинг электрокардиограммы;

- анализ ликвора.

Принципы рационального ведения больных с эпилепсией подразумевают одновременное решение нескольких задач. Лечение эпилепсии должно быть направлено на:

- коррекцию причины, вызвавшей эпилепсию;

- прекращение или уменьшение количества припадков;

- улучшение "качества жизни";

- улучшение прогноза.

Принципы медикаментозной терапии эпилепсии*

Назначение адекватной для данного типа припадка и синдрома эпилепсии терапии одним (монотерапия!) из препаратов I ряда; лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки. При недостаточном эффекте уточняется диагноз (с учетом типа припадков и формы эпилепсии - по классификациям Всемирной Противоэпилептической Лиги, 1989), проверяется регулярность приема препарата, а также достигнута ли максимально переносимая доза и определяется концентрация препарата в крови. (Как правило, у 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков).

Препараты выбора при парциальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) - вальпроаты и карбамазепины. В целом, при парциальных припадках ряд препаратов (вальпроаты, карбамазепины, фенитоин, фенобарбитал) обладают достаточной эффективностью, однако фенобарбитал и фенитоин не являются препаратами выбора вследствие побочных явлений. При резистентности к карбамазепинам и вальпроатам или плохой переносимости их применяют новые противоэпилептические препараты (топирамат, леветирацетам, ламотриджин, окскарбазепин) в качестве дополнительной терапии или в монотерапии (если таковая предусмотрена инструкцией к конкретному препарату). Новые противоэпилептические препараты применяют в качестве монотерапии с начала лечения, если последние зарегистрированы для приема в качестве монотерапии и если на основании клинической картины заболевания врач считает это целесообразным. По данным мета-анализа, из перечисленных новых препаратов наиболее сильное противоэпилептическое действие (критерий эффективности - доля больных с 50% уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной эпилепсии оказывает леветирацетам и топирамат. Лучшая переносимость отмечена при лечении леветирацетамом и ламотриджином (Privitera M.D., 1999). При генерализованных припадках - первично-генерализованных тонико-клонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными припадками в рамках синдромов идиопатической генерализованной эпилепсии), миоклонических - препаратами выбора являются вальпроаты. Важно помнить, что карбамазепины и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах препаратами выбора являются вальпроаты или этосуксимид. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто резистентны к лечению. В индивидуальных случаях может быть эффективен один из следующих препаратов - фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и кортикостероиды - или их сочетание. При миоклонических припадках препаратами выбора являются вальпроаты. Применяют также клоназепам, ламотриджин (особенно у молодых женщин).

- При недиффиренцированных припадках следует применять вальпроаты.

- Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия. Как правило, политерапия целесообразна после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии. При плохой переносимости первого назначенного в режиме монотерапии препарата вторая монотерапия обязательна. В то же время, при хорошей переносимости и неэффективности первого адекватно назначенного в режиме монотерапии препарата возможен переход на комбинированную терапию (два препарата). Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности адекватной монотерапии. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватными препаратами (Brodie M.J., Dichter M.A., 1997).

- Необходимо принимать во внимание возможно неблагоприятное взаимодействие препаратов.

- Отмена препарата - постепенная, с обязательным учетом формы парциальной эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмена противоэпилептической терапии проводится, как правило, не менее, чем через 2-3 года (многие авторы увеличивают этот срок до 5 лет) после полного прекращения припадков.

- Необходим учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов и стоимости препаратов).

- Фармакорезистентность - продолжение припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию минимум двумя препаратами, содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень - требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении эпилепсии. У больных, резистентных к консервативному лечению (не более 10-15% всех больных) рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Под хирургическим лечением эпилепсии понимается любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности эпилепсии (Коновалов А.Н., Гусев Е.И. и др., 2001, Wolf Р., 1994).

Взаимодействие препаратов в большинстве случаев обусловлено влиянием на систему микросомальных ферментов печени (индукцией или ингибированием). Также возможно взаимодействие противоэпилептических препаратов с другими лекарствами, например, оральными контрацептивами (Patsalos P.N., 1998).

Важно подчеркнуть, что принцип монотерапии является ведущим принципом терапии парциальной эпилепсии. Политерапия увеличивает риск развития побочных эффектов и взаимодействия препаратов. Многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может значительно ослабить эффект каждого. Применение 3 противоэпилептических препаратов может быть осуществлено лишь в единичных случаях при резистентных формах эпилепсии и должно быть строго аргументировано (Walance H. et al., 1997, Wolf P., 1994).

Определение концентрации противоэпилептических препаратов в крови является одним из основных требований Международных Стандартов ведения больных эпилепсией. Большое значение мониторинг приобрел в связи с тем, что для большинства антиконвульсантов были выявлены значимые корреляции между действием препарата и его уровнем препарата в крови пациентов (Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б. и др., 2000, Vestal R.E., Parker B.M.,1997).

Частота приема противоэпилептических препаратов обычно определяется их фармкокинетическими особенностями. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в день). Целесообразно применение пролонгированных форм. Имеются данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счет стабильной концентрации в плазме крови. Время приема препарата определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (в т. ч. побочными эффектами). Некоторые препараты, особенно в высоких дозах, нужно принимать 3 раза в день во избежание побочных эффектов. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому при лечении детей целесообразны более частый прием препаратов и применение более высоких (в расчете на 1 кг массы тела) доз. У пожилых пациентов снижен метаболизм ряда противоэпилептических препаратов. В сравнении со взрослыми пациентами молодого возраста аналогичные дозы препаратов создают более высокую их концентрацию в крови у пожилых, что обусловливает необходимость начала с малых доз и тщательного титрования дозы.

Прием противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью

Эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов. Беременные должны находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. С одной стороны, прекращение приема противоэпилептических препаратов может вызвать нарастание тяжести и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода и для беременной; с другой - женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия противоэпилептических препаратов. Желательна подготовка к беременности, оптимизация противоэпилептической терапии (с учетом потенциально тератогенного действия препаратов) до ее наступления. Одним из препаратов с наименьшим тератогенным действием является ламотриждин. При беременности (с первых ее дней, а лучше до ее наступления, на протяжении I триместра) на фоне приема противоэпилептических препаратов рекомендуется прием фолиевой кислоты (5 мг/сут), а также дополнительное обследование (определение альфафетопротеина и ультразвуковое исследование плода). Грудное вскармливание возможно при приеме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах. Необходимо наблюдение у педиатра и эпилептолога.

Лечение эпилепсии у пожилых требует знания особенностей фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических препаратов у этой возрастной группы. Наряду с медицинскими проблемами важны также сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема препаратов, информация о возможных побочных реакциях. Доказана более высокая частота, летальность и тяжесть течения эпилептических статусов у пожилых больных, особенно при неадекватном лечении эпилепсии. Трудности фармакотерапии эпилепсии у пожилых связаны с заболеваниями, вызывающими ее, сопутствующей патологией, взаимодействием противоэпилептических препаратов с другими средствами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, возможной у пожилых гипоальбуминемией и возрастными изменениями абсорбции лекарств. Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чувствительностью к лекарствам. Важно контролировать концентрацию противоэпилептических препаратов (в том числе свободную фракцию) в крови. Начальная доза противоэпилептических препаратов должна быть несколько уменьшена у пожилых. Следует учитывать возможность взаимодействия противоэпилептических и других препаратов, параллельно принимаемых пожилыми. Не следует назначать фенобарбитал из-за седативного влияния и индукции ферментов печени, а также фенитоин. Препараты выбора - вальпроаты и карбамазепины (особенно целесообразно назначение пролонгированных форм для обеспечения регулярности приема и поддержания постоянного уровня концентрации в крови). Необходимо помнить о возможности гипонатриемии и нарушении ритма сердца при применении карбамазепинов, тремора - при применении вальпроатов. Целесобразно применение новых препаратов - ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина.

Аггравация (ухудшение или усугубление частоты) припадков возможна при применении ряда противоэпилептических препаратов; об этом необходимо помнить при лечении больных (см. формулярные статьи, Приложение 4).

При установлении у больного фармакорезистентной эпилепсии требуется решение вопроса о хирургическом лечении (подобных больных не более 10-15%). Результаты хирургического лечения зависят от правильности выбора пациентов, поэтому необходимо использовать строгий протокол для отбора больных. Если пациенту не показано хирургическое лечение, то необходимо рассмотрение других методов лечения, например, стимуляции вагуса.

Цель хирургического лечения эпилепсии состоит в том, чтобы снизить частоту приступов, минимизировать побочные эффекты и улучшить качество жизни больного (Коновалов А.Н., Гусев Е.И. и др., 2001, Wolf P., 1994).

У больного должны быть определены показания для проведения хирургического лечения:

- Должен быть установлен диагноз эпилепсии, тип припадков согласно Международной Классификации эпилепсии и эпилептических припадков (ILAE 1989).

- Частота и тяжесть припадков должны негативно отражаться на социальной адаптации пациента (в значительной мере мешать пациенту нормально обучаться в школе, препятствовать его семейной или профессиональной жизни).

- Должна быть документировна история течения эпилепсии на фоне коррекции медикаментозной терапии с мониторированием противоэпилептических препаратов в крови.

- Должна быть установлена фармакорезистентность эпилепсии с использованием адекватно подобранного противоэпилептического лечения в предельно допустимых дозах с максимально переносимыми побочными эффектами.

- Должна быть четко установленная локализация очага эпилептической активности с помощью современных средств нейрофизиологии (электроэнцефалограмма со скальповыми электродами, видео-электроэнцефало-мониторинг, электроэнцефалограмма со сфеноидальными электродами при необходимости, электроэнцефалограмма с использованием внутричерепных методов регистрации при необходимости) и нейроимиджинга (магнитно-резонансная томография с саггитальными, фронтальными, коронарными срезами).

- Планируемое оперативное вмешательство не должно захватывать области, отвечающие за витальные или особенно важные функции (например, речь). Это возможно установить при использовании одного или нескольких следующих методов: специальное нейропсихологические обследование, одиночная позитронно-эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (РЭТ). У некоторых пациентов может быть необходима временная инактивация ограниченных областей мозга фармакологическими средствами (интракаротидный селективный амобарбиталовый тест или тест Wada).

- Должна быть произведена оценка психиатрического состояния пациента с использованием соответствующих признанных методик. Все пациенты проходят стандартное полное нейропсихологическое исследование. Исследуются особенности поведения, наличие психопатологических изменений, амнестических синдромов.

Кроме того, продолжительность болезни должна быть не менее двух лет. Нет никаких строгих возрастных пределов для возможного оперативного лечения, но обычно оперируются пациенты в возрасте от 1 до 60 лет. Пациенты вне этой возрастной группы - исключение.

Противопоказаниями для проведения оперативного лечения являются:

- Наличие психоза.

- Глубокое слабоумие.

- Наличие "псевдоэпилептических" приступов.

- Негативное отношение к приему антиконвульсантов.

Прогноз эпилепсии определяется степенью тяжести заболевания. Больные с хорошим эффектом от медикаментозной терапии (ремиссия или уменьшение количества припадков) имеют удовлетворительный прогноз. У больных с малоэффективной и неэффективной медикаментозной терапией прогноз намного менее благоприятный.

К неблагоприятным факторам прогноза относят:

- Частые (резистентные к терапии) полиморфные эпилептические припадки.

- Наличие структурных очагов в головном мозге и корковая локализация эпилептогенного очага.

- Плохая переносимость противоэпилептических препаратов.

- Грубые интеллектуально-мнестические расстройства, которые не позволяют больному самостоятельно контролировать режим приема и дозы противоэпилептических препаратов. Улучшение прогноза возможно при соблюдении регулярности приема противоэпилептических препаратов.

Во многих странах мира на лечение парциальной эпилепсии расходуется до 1-2% всех средств здравоохранения.

Наиболее реальными способами решения данной проблемы являются ранняя диагностика и лечение заболевания, то есть:

- установление диагноза эпилепсии;

- определение этиологии эпилепсии;

- активное взаимодействие с больным;

- единая цель лечения у больного и врача;

- монотерапия;

- альтернативная монотерапия;

- комбинированная терапия;

- пересмотр диагноза и схемы лечения;

- раннее обсуждение хирургического лечения.

Данные об отдельных лекарственных препаратах приведены в разделе "Формулярные статьи лекарственных средств" (см. Приложение 4).

VI. Характеристика требований

6.1. Модель пациента

Синдром: парциальная симптоматическая (предположительно симптоматическая криптогенная) эпилепсия

Стадия: любая

Фаза: диагностики и подбора терапии

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G40

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Наличие у больного 2-х и более неспровоцированных приступов (припадков), по описанию похожих на эпилептические и позволяющих заподозрить наличие и распространение эпилептической активности из какой-либо зоны головного мозга.

6.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациент включается в протокол при наличии сведений о приступах (припадках).

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
02.12.001	Исследование пульса	1
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
05.23.001	Электроэнцефалография	1
13.30.001	Патопсихологическое обследование	1
05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
06.23.004	Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга	По потребности

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Сбор анамнеза и жалоб собирается как у пациента, так и у свидетелей приступа и родственников больного.

Особый акцент при сборе анамнеза:

- на наследственность - наличие эпилепсии и иных заболеваний, проявляющихся неврологическими пароксизмальными расстройствами среди кровных родственников (отягощенная наследственность более характерна для идиопатических синдромов эпилепсии, либо для тяжелых фармакорезистентных форм парциальной эпилепсии);

- на наличие в анамнезе неонатальных приступов, судорог при повышении температуры (являются факторами риска развития эпилепсии);

- токсические, ишемические, гипоксические, травматические и инфекционные поражения мозга, включая внутриутробный период (могут быть причинами данного заболевания);

- возраст больного в момент первого приступа, что имеет прогностическое значение: при заболевании эпилепсией в более раннем возрасте (до 15 лет) характерно ее более тяжелое течение;

- характеристика течения заболевания с учетом возрастной эволюции (включая периоды гормональных перестроек), для выявления влияния гормонального фона на течение заболевания;

- обстоятельства, способствующие появлению приступа: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, фармакотерапия (для подбора более адекватной терапии и режима ведения больного).

Клинические особенности типичных для данного пациента приступов (частота и время возникновения в течение суток, наличие ауры, продолжительность, состояние после приступа, психоневрологическая симптоматика во время приступа) выясняются для точной постановки топического диагноза, что имеет прогностическое значение (см. введение).

Визуальный осмотр, пальпация, исследование чувствительной и двигательной сферы, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления и исследование пульса, патопсихологическое обследование включает полный неврологический осмотр с целью определения возможных очаговых (фокальных) нарушений функции головного мозга и психоневрологического дефицита, выявление заболеваний, сопровождающихся приступами, похожими на эпилептические.

Электроэнцефалография проводится для выявления типичных электроэнцефалографических признаков, соответствующих диагнозу парциальной эпилепсии.

Исследуется как фоновая электроэнцефалограмма (не менее 16 отведений), так и электроэнцефалограмма в условия функциональных нагрузок (гипервентиляция, фотостимуляция).

Отсутствие на электроэнцефалограмме эпилептической активности не является основанием для отрицания наличия у больного эпилепсии.

При проведении электроэнцефалограммы с функциональными пробами возможно развитие приступа, в связи с чем необходимо предусмотреть возможность оказания экстренной помощи больному.

Магнитно-резонансная томография показана для уточнения причин парциальной эпилепсии, проводится в 3-х плоскостях не менее чем в 2-х стандартных режимах. Процедура противопоказана при наличии электрокардиостимулятора, при наличии стальных металлических протезов, имплантатов, кавафильтров и др. У детей младших возрастов процедура может проводится в условиях медикаментозной седации.

Компьютерная томография проводится дополнительно при наличии в анамнезе указаний на черепно-мозговую травму, для выявления плотных патологических образований в головном мозге.

6.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
02.01.001	Измерение массы тела	4
05.23.001	Электроэнцефалография	2
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	2
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	2
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	2
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	2
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	По потребности
09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	По потребности
09.05.091	Исследование уровня альфафетопротеина в крови	По потребности
12.28.002	Исследование функции нефронов (клиренс)	По потребности
21.23.002	Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
09.05.03	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности

6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Физикальные методы: осмотр врачом повторно через 2-4 нед. после назначения лекарственных средств, далее не реже одного раза в 4 месяца. В рекомендациях по диете и режиму предлагается устранить провоцирующие приступы факторы.

Измерение массы тела необходимо для подбора дозы лекарственных средств.

Электроэнцефалография проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга, первый раз через месяц после назначения постоянной поддерживающей дозы противоэпилептического препарата (при стандартном титровании препарата (см. формулярные статьи, Приложение 4)). При отрицательной динамике, сопровождающейся клиническим ухудшением (увеличением частоты и тяжести припадков) необходимо увеличение дозы противоэпилептического препарата или переход на лечение другим противоэпилептическим препаратом.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов определяют для исключения фолиево-дефицитной анемии и связанных с этим вторичных изменений костного мозга, что клинически проявляется снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Аспартат-трансаминазу и аланин-трансаминазу определяют для выявления гепатотоксических влияний лекарственных средств.

Снижение удельного веса мочи может свидетельствовать о появлении почечной недостаточности, что требует уточнения дозировки препаратов и тактики лечения.

Выбор лекарственного средства осуществляется с учетом формы парциальной эпилепсии и типа припадков. Для выбора лекарственных средств, подбора доз и схем приема лекарственных средств необходимо учесть массу тела, пола, возраста, возможность наличия почечной и печеночной недостаточности и других функциональных нарушений.

Щелочная фосфатаза и гамма-глутаминтрансфераза более чувствительны в отношении гепатотоксичности, чем трансаминазы.

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность.

Определение альфафетопротеина у беременных позволяет судить о состоянии фетоплацентарного комплекса и нарушений внутриутробного развития.

Оценка уровня стероидных половых гормонов у женщин позволяет правильно подобрать дозу антиконвульсантов при недостаточной эффективности назначенной противоэпилептической терапии, так как гормоны могут обладать как проконвульсивным (кортизол, тироксин, трийодтиронин, эстрадиол, инсулин, соматотропный гормон, вазопрессин, эстрадиолы), так и антиконвульсивным действием (адренокортикотропный гормон, альдостерон, прогестерон, тестостерон, мелатонин).

6.1.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Противосудорожные средства и средства лечения паркинсонизма	Постоянно
Противоанемические средства	По потребности

6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Назначение адекватной для данных типов припадков и синдромов парциальной эпилепсии терапии одним (монотерапия) из препаратов 1-го ряда; лечение начинают с небольшой дозы (1/8 - 1/4 от предполагаемой суточной) и постепенно увеличивают ее до прекращения припадков или появления признаков передозировки (уровень убедительности доказательства А). При недостаточном эффекте уточняют форму эпилепсии, тип приступа, проверяют регулярность приема препарата, рассчитывают достижение максимально переносимой дозы с учетом массы тела. Как правило, у 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков.

При применении большинства традиционных препаратов желательно оценивать их концентрацию в крови, а при применении фенитоина - обязательно.

Препараты выбора при парциальных припадках (без вторичной генерализации или вторично-генерализованных) - вальпроевая кислота и ее производные и карбамазепин (уровень убедительности доказательства А). В целом при парциальных припадках ряд препаратов (вальпроевая кислота и ее производные, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) обладают достаточной эффективностью, однако фенобарбитал и фенитоин не являются препаратами выбора вследствие побочных явлений (уровень убедительности доказательств А). При резистентности к карбамазепинам и вальпроатам или плохой их переносимости применяют новые противоэпилептические препараты (топирамат, леветирацетам, ламотриджин окскарбазепин) в качестве дополнительной терапии или монотерапии (если таковая предусмотрена зарегистрированными для данного препарата показаниями). Новые противоэпилептические препараты применяют в качестве первой монотерапии, если на основании клинической картины заболевания врач считает это целесообразным. Из перечисленных новых препаратов наиболее сильное противоэпилептические действие (критерий эффективности - доля больных с 50% уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной эпилепсии имеют леветирацетам и топирамат. Лучшая переносимость отмечена при лечении леветирацетамом и ламотриджином (уровень убедительности доказательства А).

Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия (уровень убедительности доказательства А). Политерапия целесообразна после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии. При плохой переносимости первого назначенного в режиме монотерапии препарата вторая монотерапия обязательна. В то же время, при хорошей переносимости и неэффективности терапевтических доз первого адекватно назначенного в режиме монотерапии препарата возможен переход на комбинированную терапию двумя препаратами (уровень убедительности доказательства В). Длительное лечение двумя препаратами осуществляют исключительно при невозможности адекватной монотерапии. Лечение тремя препаратами целесообразно только при неэффективности терапии двумя адекватно назначенными препаратами.

Резкая отмена противоэпилептические препаратов угрожает жизни пациентов.

- Частота приема противоэпилептические препаратов обычно определяется их Т_1/2 (период полураспада). Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в день). Целесообразно применение пролонгированных форм (вследствие) стабильной концентрации в плазме крови или препаратов с 1-2-кратным применением. Время приема препарата определяется как особенностями заболевания (временем развития припадков и т.д.), так и характеристиками препарата (в т.ч. побочными эффектами). Однако во избежание резких колебаний концентрации препарата в крови может быть предпочтительнее двукратный его прием.

Принципы подбора и изменения дозы препаратов у взрослых.

Вальпроевая кислота

Прием внутрь начиная с 250-300 мг/сут с постепенным увеличением на 250-300 мг в 5 дней до прекращения припадков либо до появления трудно переносимых побочных эффектов. Поддерживающая доза составляет 1000- 3000 мг/сут (в три приема при назначении обычных форм, в один-два приема при назначении, что предпочтительно, ретардных форм (с пролонгированным высвобождением). Максимальная доза - 4000 мг/сут.

Габапентин

Титрование дозы начинают с 300 мг/сут, второй день - 300 мг 2 раза в день, третий день - 3 раза в день по 300 мг. Производят увеличение дозы либо до прекращения припадков, либо до достижения максимально переносимой. У взрослых поддерживающая доза составляет 900-3600 в день.

Карбамазепин

Титрование дозы начинают с 200 мг/сут на ночь с постепенным увеличением на 200 мг в 5 дней до прекращения припадков, либо до возникновения трудно переносимых побочных эффектов. Поддерживающая доза обычно 600-1200 мг/сут (в три приема при назначении обычных форм, в два приема при назначении пролонгированных форм). Максимальная доза - 1600 мг/сут.

Ламотриджин

При монотерапии у взрослых начинают с 25 мг 1 раз в сут в течение первых двух нед. 50 мг/сут в течение 3-4 нед., с последующим повышением на 50 мг каждые 1-2 нед. до достижения поддерживающей дозы 100-200 (редко до 500 мг) в сут в 2 приема.

Леветирацетам

Начальная доза - 500 мг 2 раза в сут с увеличением на 500 мг/сут каждые 2-4 нед. (до достижения клинического эффекта или появления трудно переносимых побочных эффектов). Суточная доза у взрослых - 1000-3000 мг/сут в два приема.

Окскарбазепин

Начальная доза 600 мг/сут в 2 приема. Дозировка может увеличиваться не более чем на 600 мг/сут с недельными интервалами (до достижения клинического эффекта или появления трудно переносимых побочных эффектов). Средняя терапевтическая доза - 900- 2400 мг/сут.

Топирамат

Начинают лечение с малых доз - с 25 мг на ночь в течение 1 нед. В дальнейшем дозу можно увеличивать на 25-50 мг с недельными интервалами и принимать ее в два приема. Дозу топирамата увеличивают до достижения клинического эффекта или появления трудно переносимых побочных эффектов. У некоторых больных эффект может быть достигнут при приеме препарата раз в сут. Таблетки не следует делить. Обычная поддерживающая суточная доза составляет от 200 мг до 600 мг/сут в два приема.

Фенитоин

Принимают внутрь во время или после еды (во избежание раздражения слизистой желудка), сначала 117-234 мг/сут в 3 приема, затем с постепенным медленным увеличением на 117 мг в месяц до достижения поддерживающей дозы 351 мг/сут (до достижения клинического эффекта или появления трудно переносимых побочных эффектов).

Фенобарбитал

Принимают внутрь начиная с 90 мг в вечернее время или (во избежание резких изменений концентрации препарата в крови) два раза в день. Суточная доза у взрослых - 90-250 мг (до достижения клинического эффекта или появления трудно переносимых побочных эффектов).

Особенности приема противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью

Парциальная эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов, желательно беременность планировать. Женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия противоэпилептических препаратов. Желательна подготовка к беременности, оптимизация противоэпилептической терапии (с учетом потенциально тератогенного действия препаратов) до ее наступления. Одним из препаратов с наименьшим тератогенным действием является ламотриджин. За месяц до планируемого зачатия и в течение первых 12 нед беременности на фоне приема противоэпилептических препаратов рекомендуется прием фолиевой кислоты (5 мг/сут). Грудное вскармливание возможно при приеме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах.

Особенности терапии у пожилых пациентов

Необходимо начинать лечение с малых доз и тщательного титрования дозы (из-за снижения метаболизма ряда противоэпилептических препаратов). Необходим учет взаимодействия препаратов между собой и с другими лекарствами (большинство противоэпилептических препаратов взаимно снижают концентрацию друг друга в сыворотке крови, исключения: при параллельном приеме вальпроатов и ламотриджина период полувыведения ламотриджина увеличивается до 60 ч, у габапентина, леветирацетама лекарственное взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами практически отсутствует).

Лечение парциальной эпилепсии у пожилых

Необходимо учитывать заболевания, вызвавшие парциальную эпилепсию, сопутствующую патологию, взаимодействие противоэпилептических препаратов с другими средствами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, возможную гипоальбуминемию и возрастные изменения абсорбции лекарств.

Начальная доза противоэпилептических препаратов у пожилых должна быть на 30-50% уменьшена.

Следует учитывать возможность взаимодействия противоэпилептических препаратов и других препаратов, параллельно принимаемых пожилыми. Не следует назначать фенобарбитал, а также фенитоин из-за седативного влияния и индукции ферментов печени.

Препараты выбора у пожилых (уровень убедительности доказательств А) - вальпроаты и карбамазепины (особенно целесообразно назначение пролонгированных форм для обеспечения регулярности приема и поддержания постоянного уровня концентрации в крови).

Необходимо помнить о возможности гипонатриемии и нарушении ритма сердца при применении карбамазепинов, тремора - при применении вальпроатов.

По возможности, у пожилых целесообразно применение новых противоэпилептических препаратов - ламотриджина, леветирацетама, окскарбазепина и др.

6.1.9 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Необходим полноценный ночной сон (не менее 8 ч), противопоказана работа, при которой развитие припадка у больного может угрожать жизни или безопасности самого больного или окружающих (на высоте, около открытого огня, вождение автотранспорта (при сохранении припадков), около движущихся механизмов).

6.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Алкоголь может провоцировать эпилептические припадки, может вызвать симптомы передозировки противоэпилептических средств из-за взаимодействия с противоэпилептическими препаратами. Его необходимо исключить.

Специальных требований к диете нет.

6.1.12. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Пациенту необходимо заполнять дневник наблюдений за симптомами (см. Приложение 2) и показывать его при каждом визите врачу.

Родственникам больного необходимо помнить о возможности развития эпилептического приступа у больного и, по возможности, стремиться обеспечить условия, при которых приступ (при возникновении) был бы наименее травматичным.

6.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

1. При отсутствии признаков парциальной эпилепсии по результатам проведенных диагностических исследований формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии парциальной эпилепсии, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием или синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками парциальной эпилепсии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению парциальной эпилепсии;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.1.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Ремиссия	50	Отсутствие приступов в течение года при применении препаратов	1 год	Продолжает применение препаратов согласно модели
Улучшение состояния	25	Снижение частоты и тяжести припадков	1 год	Продолжает применение препаратов
Прогрессирование	5	Увеличение частоты и тяжести припадков	1 год	Продолжает лечение согласно модели фармакорезистентной парциальной эпилепсии
Отсутствие эффекта	15	Сохраняется прежняя частота и тяжесть припадков	1 год	Продолжает лечение согласно модели фармакорезистентной парциальной эпилепсии
Развитие ятрогенных осложнений	4,9	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,1	Наступление смерти в результате заболевания	На любом этапе

6.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.2. Модель пациента

Синдром: парциальная симптоматическая (предположительно симптоматическая, криптогенная) эпилепсия

Стадия: любая

Фаза: ремиссия

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G40

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Отсутствие эпилептических приступов у больного с установленным диагнозом парциальной эпилепсии на фоне противоэпилептического лечения в течение 1 года и более.

6.2.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациент включается в протокол при отсутствии эпилептических приступов на фоне противоэпилептического лечения в течение 1 года и более.

6.2.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
05.23.001	Электроэнцефалография	1
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.091	Исследование уровня альфафетопротеина в крови	По потребности
12.28.002	Исследование функции нефронов (клиренс)	По потребности
13.30.001	Патопсихологическое обследование	По потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	По потребности

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Физикальные методы: визит к врачу не менее 1 раза в год после прекращения приступов, при появлении побочных эффектов противоэпилептической терапии - необходимо чаще.

Сбор анамнеза осуществляется как у пациента, так и у свидетелей возможного приступа (для исключения наличия у пациента приступов, которые он амнезирует).

Особый акцент при сборе анамнеза делается на:

- развитие возможных приступов, которые больной не помнит, но который могут описать возможные свидетели;

- переносимость проводимой лекарственной терапии. При появлении побочных эффектов - выявляется возможная причина (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции, превышение переносимой дозы, взаимодействие с другими препаратами и др.). В случае невозможности устранить причины возникновения побочных эффектов больному рекомендуется перейти на другой противоэпилептический препарат (см. введение).

Визуальный осмотр, пальпация, исследование чувствительной и двигательной сферы включает полный неврологический осмотр с целью определения возможных очаговых (фокальных) нарушений функций головного мозга и психоневрологического дефицита, выявление переносимости проводимой противоэпилептической терапии.

Электроэнцефалограмма проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга, первый раз через месяц после назначения постоянной поддерживающей дозы противоэпилептического препарата. При отрицательной динамике в ряде случаев (вопрос решается индивидуально) необходимо увеличение дозы противоэпилептического препарата.

Пациент принимает ранее назначенную противоэпилептическую терапию, которая корректируется при появлении побочных эффектов либо срыве ремиссии (больной переходит в другую модель).

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность.

Определение альфафетопротеина у беременных позволяет судить о состоянии фетоплацентарного комплекса и нарушений внутриутробного развития (Карлов В.А., Власов П.А. и др. 2001).

6.2.5. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Противосудорожные средства и средства лечения паркинсонизма	Постоянно
Противоанемические средства	По потребности

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Больной продолжает принимать ранее назначенную противоэпилептическую терапию в постоянной поддерживающий дозе (на которой достигнута ремиссия).

Обычная поддерживающая доза вальпроатов составляет 1000-3000 мг/сут, габапентина - 900-3600 мг/сут, карбамазепина - 600-1200 мг/сут, ламотриджина - 300-500 мг в 2 приема (при сочетании с препаратами-индукторами ферментов печени), у взрослых, принимающих вальпроаты - 100-200 мг/сут, при монотерапии - 100-200 (редко до 500 мг) в сут в 2 приема.

Поддерживающая доза леветирацетама - 1000-3000 мг/сут в два приема, окскарбазепина - 900-2400 мг/сут, топирамата обычно - 200 мг до 600 мг/сут, фенитоина - максимально 351 мг/сут, фенобарбитала - 90- 250 мг/сут.

В случае появления побочных эффектов, при возобновлении приступов желательно оценивать концентрацию противоэпилептических препаратов в крови, при применении фенитоина - обязательно. Это также имеет значение для исключения нарушений режима приема дозирования препаратов пациентом.

Отмена противоэпилептического лечения производится не ранее, чем через 2-5 лет после последнего приступа с обязательным учетом формы парциальной эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления припадков, индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). В ряде случаев отмена противоэпилептического лечения невозможна из-за возобновления припадков при попытке снижения дозы препарата. Отмена противоэпилептических препаратов производится постепенно на 1/8 - 1/4 от суточной дозы в 1-2 месяца, под контролем электроэнцефалограммы. Резкая отмена противоэпилептических препаратов угрожает жизни пациентов.

Особенности приема противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью

Особенности лечения парциальной эпилепсии у пожилых

Необходимо учитывать заболевания, вызвавшие эпилепсию, сопутствующую патологию, взаимодействие противоэпилептических препаратов с другими средствами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, возможную гипоальбуминемию и возрастные изменения абсорбции лекарств.

Следует учитывать возможность взаимодействия противоэпилептических и других препаратов, параллельно принимаемых пожилыми.

Необходимо помнить о возможности гипонатриемии и нарушении ритма сердца (оценивается при проведении электрокардиографии) при применении карбамазепинов, тремора - при применении вальпроатов.

6.2.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

6.2.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.2.9. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.2.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Алкоголь может провоцировать эпилептические припадки, его необходимо исключить.

Специальных требований к диете нет.

6.2.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Членам семьи пациента необходимо помнить о сохраняющейся возможности развития эпилептических приступов у больного, и по возможности не оставлять его одного.

6.2.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению парциальной эпилепсии;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.13. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Стабилизация	75	Отсутствие припадков в течение более чем одного года при применении противоэпилептических препаратов	1 год	Продолжает применение препаратов
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных принимаемой терапией	На любом этапе	Оказание медицинской помощи согласно протоколу соответствующие заболевания
Возобновление припадков после ремиссии	19,9	Возобновление приступов на фоне принимаемой терапии	На любом этапе	Продолжает применение препаратов согласно модели срыва ремиссии
Летальный исход	0,1	Наступление смерти в результате заболевания	На любом этапе

6.2.14. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.3. Модель пациента

Синдром: парциальная симптоматическая (предположительно симптоматическая, криптогенная) эпилепсия

Стадия: любая

Фаза: возобновление припадков после ремиссии

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G40

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Возобновление припадков на фоне проводимой противоэпилептической терапии.

6.3.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациент включается в протокол при появлении парциальных эпилептических приступов на фоне противоэпилептического лечения после одного года (или более) ремиссии.

6.3.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
05.23.001	Электроэнцефалография	1
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	1
05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
13.30.001	Патопсихологическое обследование	По потребности

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

При возобновлении парциальных эпилептических припадков на фоне противоэпилептической терапии:

- еще раз уточняют форму эпилепсии и тип приступа;

- проводят определение концентрации противоэпилептических препаратов в сыворотке крови, если она низкая, то выявляют причину: проверяют регулярность приема препарата, рассчитывают достижение максимально переносимой дозы с учетом массы тела, проверяют возможность приема пациентом лекарственных средств по поводу других заболеваний и возникновение аутоиндукции ферментов печени.

Осуществляется сбор анамнеза как у пациента, так и у свидетелей приступа и родственников больного.

Особый акцент при сборе анамнеза делается на:

- возможность периода гормональной перестройки у больного, т.к. ряд гормонов обладает проконвульсивной активностью (см. фазу диагностики и подбора терапии);

- обстоятельства, способствующие появлению приступа после длительной ремиссии: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, прием других лекарственных средств, помимо противоэпилептических;

- возможные нарушения режима приема противоэпилептических препаратов, т.к. нарушение режима приема противоэпилептических препаратов, как правило, вызывает возобновление приступов;

- клинические особенности вновь появившихся приступов (соответствуют ли они тем, что были ранее): частота и время возникновения в течение суток, наличие ауры, продолжительность приступа, состояние после приступа, психоневрологическая симптоматика во время приступа.

Электроэнцефалография проводится для выявления типичных электроэнцефалографических признаков соответствующих диагнозу фокальной эпилепсии и для динамики биоэлектрической активности головного мозга, для выявления новых очагов эпилептической активности.

Исследуется как фоновая электроэнцефалограмма (не менее 16 отведений), так и в условия функциональных нагрузок (гипервентиляция, фотостимуляция).

Магнитно-резонансная томография показана, если у пациента возникают приступы, клинически отличные от тех, что были ранее, особенно если появляется неврологический дефицит или усугубляется ранее возникший. Исследование проводится в 3-х плоскостях не менее чем в 2-х стандартных режимах. Процедура противопоказана при наличии электрокардиостимулятора, при наличии стальных металлических протезов, имплантатов, кавафильтров и др. У детей младших возрастов процедура может проводится в условиях медикаментозной седации.

6.3.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	2
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	2
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	2
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	2
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	По потребности
09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	По потребности
09.05.091	Исследование уровня альфафетоиротеина в крови	По потребности
12.28.002	Исследование функции нефронов (клиренс)	По потребности
13.30.001	Патопсихологическое обследование	По потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности
04.31.001	Ультразвуковое исследование плода	По потребности
04.31.002	Доплерография сердца и сосудов плода	По потребности

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Физикальные методы: повторный визит к врачу осуществляется через 2-4 нед после коррекции противоэпилептической терапии, далее не реже одного раза в 3 месяца. В рекомендациях по диете и режиму предлагается устранить провоцирующие приступы факторы.

Повторное измерение массы тела необходимо для уточнения дозы лекарственных средств.

Электроэнцефалограмма проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга.

Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов определяют для исключения фолиево-дефицитной анемии и связанных с этим вторичных изменений костного мозга, что клинически проявляется снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Аланин-трансаминоза и аспартат-трансаминоза определяются для выявления гепатотоксических влияний лекарственных средств.

Снижение удельного веса мочи может свидетельствовать о появлении почечной недостаточности, что требует коррекции дозы противоэпилептического средства.

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность.

Выбор лекарственного средства делается с учетом формы парциальной эпилепсии и типа припадков. Для выбора лекарственных средств, подбора доз и схем приема лекарственных средств необходимо учесть массу тела, пол, возраст, возможность почечной и печеночной недостаточности, других функциональных нарушений.

Учитывая, что ряд стероидных половых гормонов, таких, как эстрадиолы, обладает проконвульсиным действием, а прогестерон - антиконвульсивным действием, оценка уровня стероидных половых гормонов у женщин позволяет корректировать дозу антиконвульсантов при срыве ремиссии.

6.3.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Противосудорожные средства и средства лечения паркинсонизма	Постоянно
Противоанемические средства	По потребности

6.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Коррекция лечения у больного с возобновлением припадков после ремиссии производится с учетом ряда особенностей:

- если срыв ремиссии был обусловлен появлением факторов, способствующих возобновлению припадков (таких, как прием пациентом лекарственных средств, помимо противоэпилептических, вызывающих индукцию ферментов печени, различные нарушения режима типа недосыпания, приема алкоголя, интенсивных физических и психических нагрузок, нарушения режима приема противоэпилептических препаратов), то, как правило, коррекция противоэпилептической терапии не требуется, достаточно исключения этих факторов;

- при невозможности исключения провоцирующих факторов или при неясных причинах возобновления припадков производят коррекцию противоэпилептической терапии. Если позволяет доза ранее назначенного препарата, на первом этапе проводят увеличение его дозы до прекращения припадков либо до появления трудно переносимых побочных эффектов, при недостаточной эффективности добавляют другой противоэпилептический препарат. При хорошем клиническом эффекте возможна последующая отмена первого препарата. Если пациент принимал препараты фенобарбитала, то более целесообразно заменить их препаратами первого ряда, такими, как вальпроаты или кармабазепин без предыдущего увеличения дозы фенобарбитала.

Длительное лечение 2 препаратами осуществляется исключительно при невозможности адекватной монотерапии. Возможна постепенная замена 1-го дополнительного препарата (при его неэффективности) другим дополнительным препаратом. Лечение 3 препаратами целесообразно только при неэффективности терапии 2 противоэпилептическими препаратами. Если пациент принимал препараты фенобарбитала, то более целесообразно заменить их препаратами первого ряда, такими, как вальпроаты или кармабазепин.

Особенности терапии у пожилых пациентов

У пожилых пациентов в первую очередь необходимо рассмотреть такие причины возобновления припадков после ремиссии, как нарушение режима, присоединение других лекарственных средств, гипоальбуминемию, мальабсорбцию, аутоиндукцию ферментов печени.

При аутоиндукции ферментов печени необходима замена противоэпилептического препарата (на вальпроаты или новые препараты, не метаболизирующиеся в печени - леветирацетам, габапентин) или увеличение дозы ранее назначенного препарата.

При нарушении режима приема противоэпилептических препаратов целесообразно назначение ретардных форм.

При гипоальбуминемии целесообразно назначение препаратов, не связывающихся с белками (леветирацетам, габапентин).

При сомнении в характере приступов у больного целесообразно перевести пациента на вальпроаты.

Необходим учет взаимодействия препаратов между собой и с другими лекарствами (большинство противоэпилептических препаратов взаимно снижают концентрацию друг друга в сыворотке крови, исключения: при параллельном приеме вальпроатов и ламотриджина период полувыведения ламотриджина увеличивается до 60 ч, у габапентина, леветирацетама лекарственное взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами практически отсутствует).

Особенности приема противоэпилептической терапии при беременности и кормлении грудью

Возобновление припадков после ремиссии при парциальной эпилепсии является противопоказанием для беременности, сначала необходима коррекция терапии.

Если возобновление припадков происходит при беременности, то необходима коррекция противоэпилептической терапии и обследование плода для исключения врожденной патологии (ультразвуковое исследование плода, доплерография сердца и сосудов плода).

6.3.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Необходимо исключение обстоятельства, способствующие появлению приступа после длительной ремиссии: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, прием других лекарственных средств, помимо противоэпилептических;

Необходимо исключить возможные нарушения режима приема противоэпилептических препаратов.

6.3.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.3.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.3.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Алкоголь может провоцировать эпилептические припадки, может вызвать симптомы передозировки противосудорожных средств из-за взаимодействия с противоэпилептическими препаратами. Его необходимо исключить.

Специальных требований к диете нет.

6.3.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Не предусмотрена.

6.3.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками парциальной эпилепсии медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению парциальной эпилепсии;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.3.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Ремиссия	45	Отсутствие припадков в течение года и более при применении противоэпилептических препаратов	1 год	Продолжает применение препаратов согласно модели ремиссии
Улучшение состояния	25	Снижение частоты и/или тяжести припадков при применении противоэпилептических препаратов	1 год	Продолжает лечение согласно модели первого обращения за помощью
Прогрессирование	10	Увеличение частоты и/или тяжести припадков при применении противоэпилептических препаратов	На любом этапе	Продолжает лечение согласно модели первого обращения за помощью
Отсутствие эффекта	15	Отсутствие динамики в частоте и тяжести припадков при применении противоэпилептических препаратов	1 год	Продолжает лечение согласно модели фармакорезистентной парциальной эпилепсии
Развитие ятрогенных осложнений	4,9	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,1	Наступление смерти в результате заболевания	На любом этапе

6.3.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.4. Модель пациента

Синдром: парциальная симптоматическая (предположительно симптоматическая, криптогенная) эпилепсия

Стадия: любая

Фаза: фармакорезистентность

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G40

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Пациенты с парциальной эпилепсией с сохраняющимися припадками, несмотря на применение противоэпилептического лечения (назначенного согласно алгоритму) минимум двумя препаратами (первого ряда и/или новые противоэпилептические препараты), в монотерапии и в комбинации в максимально переносимых дозах и с приемлемыми для пациента побочными эффектами.

Содержание противоэпилептических препаратов в плазме крови этих пациентов соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень.

6.4.2. Порядок включения пациента в протокол

Пациент включается в протокол при сохранении парциальных эпилептических приступов на фоне адекватного противоэпилептического лечения (назначенного согласно алгоритму) в течение 1 года и более.

6.4.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	4
05.23.001	Электроэнцефалография	4
05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	1
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	4
13.30.001	Патопсихологическое обследование	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	4
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	1
02.01.001	Измерение массы тела	По потребности
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	По потребности
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	По потребности
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	По потребности
09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	По потребности
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	По потребности
12.28.002	Исследование функции нефронов (клиренс)	По потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности
04.31.001	Ультразвуковое исследование плода	По потребности
04.31.002	Допплерография сердца и сосудов плода	По потребности

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и жалоб у пациента с фармакорезистентной парциальной эпилепсией необходим акцент на возможные причины развития фармакорезистентности и установление "истинности фармакорезистентности". Фармакорезистентность считается доказанной, если у пациента продолжаются припадки, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая моно-и комбинированную терапию минимум двумя препаратами (не только первого ряда, но и новыми), содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень.

Необходимо при каждом осмотре пациента оценивать динамику частоты и тяжести припадков, желательно используя дневник припадков, который ведет пациент. Сбор анамнеза и жалоб собирается как у пациента, так и у свидетелей приступа и родственников больного.

Особый акцент в анамнезе делается на:

- наследственность - наличие эпилепсии и иных заболеваний, проявляющихся неврологическими пароксизмальными расстройствами среди кровных родственников, является прогностически неблагоприятным фактором;

- неонатальные приступы, судороги при повышении температуры, особенно атипичные фебрильные судороги, также являются прогностически неблагоприятными;

- токсические, ишемические, гипоксические, травматические и инфекционные поражения мозга, включая внутриутробный период, которые могли послужить причиной заболевания;

- возраст больного в момент первого приступа (чем меньше возраст и больше длительность заболевания, тем больше вероятность развития у пациента фармакорезистентной эпилепсии);

- характеристика течения заболевания с учетом возрастной эволюции (включая периоды гормональных перестроек), что может помочь выявить причину фармакорезистентности;

- обстоятельства, способствующие появлению приступа: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, фармакотерапия и отношение больного к приему противоэпилептических препаратов (необходимо для дифференциального диагноза между "истинной" фармакорезистентностью и сохранением припадков при наличии вышеперечисленных обстоятельств). Необходимо выявление возможных нарушений режима приема противосудорожных препаратов и режимов труда и отдыха, т. к. в данном случае необходимо простое соблюдение режима лечения, труда и отдыха (в этом случае о фармакорезистентности речь не идет). Клинические особенности типичных для данного пациента приступов (частота и время возникновения в течение суток, наличие ауры, продолжительность, состояние после приступа, психоневрологическая симптоматика во время приступа) важны, во-первых, для подтверждения парциального эпилептического характера приступа и, во-вторых, для выявления как можно более точной клинической характеристики эпилептического очага, что важно для прогноза.

Определение содержания противоэпилептических препаратов в сыворотке крови проводится всем пациентам для уточнения причин неэффективности противоэпилептической терапии.

Визуальный осмотр, пальпации, исследование чувствительной и двигательной сферы, патопсихологическое обследование включают полный неврологический осмотр с целью определения возможных очаговых (фокальных) нарушений функции головного мозга и психоневрологического дефицита, выявление заболеваний, сопровождающихся приступами, похожими на эпилептические.

В рекомендациях по режиму предлагается устранить провоцирующие приступы факторы.

Измерение массы тела необходимо для коррекции дозы лекарственных средств.

Электроэнцефалограмма проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга и уточнения локализации парциальная эпилептического очага. Видео-электроэнцефалографический мониторинг проводится для уточнения локализации эпилептического очага.

Количество лейкоцитов, тромбоцитов и уровень гемоглобина определяют для исключения фолиево-дефицитной анемии и связанных с этим вторичных изменений костного мозга, что клинически проявляется снижением уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза определяют для выявления гепатотоксических влияний лекарственных средств.

Снижение удельного веса мочи может свидетельствовать о появлении почечной недостаточности.

Щелочная фосфатаза и гамма-глутамин-трансфераза более чувствительны в отношении гепатотоксичности, чем трансаминазы.

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность.

Фармакорезистентная парциальная эпилепсия является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако, если женщина забеременела при наличии у нее фармакорезистентной эпилепсии и решила сохранить плод, необходимо обследование плода на наличие пороков развития (ультразвуковое исследование плода, доплерография сердца и сосудов плода). Определение альфафетопротеина у беременных позволяет судить о состоянии фетоплацентарного комплекса и наличии нарушений внутриутробного развития.

Оценка уровня стероидных половых гормонов у женщин позволяет корректировать дозу антиконвульсантов при появлении фармакорезистентности.

6.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
05.23.001	Электроэнцефалография	2
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	2
13.30.001	Патопсихологическое обследование	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По потребности
09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	По потребности
09.05.044	Исследование уровня гамма-глютаминтрансферазы в крови	По потребности
09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	По потребности
09.05.073	Исследование уровня эстрогенов в крови	По потребности
09.05.088	Исследование уровня пролактина в крови	По потребности
09.05.091	Исследование уровня альфафетопротеина в крови	По потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	По потребности
13.30.009	Селективный амобарбиталовый тест (тест Wada)	По потребности
16.23.027	Удаление пораженного вещества головного мозга	По потребности

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Необходимо при каждом осмотре пациента оценивать динамику частоты и тяжести припадков, желательно используя дневник припадков, который ведет пациент. Описание приступов выясняется как у пациента, так и у свидетелей приступа и родственников больного.

Особый акцент на:

- обстоятельства, способствующие появлению приступа: недосыпание, связь с токсикоманией, физические и психические перегрузки и специфические факторы, фармакотерапия и отношение больного к приему противоэпилептических препаратов. Необходимо выявление возможных нарушений режима приема противосудорожных препаратов и режимов труда и отдыха, что не позволяет подтвердить фармакорезистентность у больного, т.к. в данном случае необходимо просто соблюдение режима лечения, труда и отдыха.

Клинические особенности типичных для данного пациента приступов (частота и время возникновения в течение суток, наличие ауры, продолжительность, состояние после приступа, психоневрологическая симптоматика во время приступа) важны, во-первых, для подтверждения эпилептического характера приступа и, во-вторых, для выявления как можно более точной клинической характеристики эпилептического очага, что важно для прогноза и прогноза возможного хирургического лечения.

Определение содержания противоэпилептических препаратов в сыворотке крови проводится всем пациентам - для оптимизации и контроля проводимой противоэпилептической терапии.

Визуальный осмотр, пальпация, исследование чувствительной и двигательной сферы, патопсихологическое обследование включают полный неврологический осмотр с целью определения возможных очаговых (фокальных) нарушений функции головного мозга и психоневрологического дефицита, выявление заболеваний, эпилептические.

В рекомендациях по режиму предлагается устранить провоцирующие приступы факторы.

Измерение массы тела необходимо для подбора дозы лекарственных средств

Электроэнцефалограмма проводится для оценки динамики изменений биоэлектрической активности мозга и уточнения локализации эпилептического очага. Используются методики скальповой элекроэнцефалограммы, электроэнцефалограмма во время сна, электроэнцефалограмма с погружными электродами, электроэнцефалограмма со сфеноидальными электродами (последние три при решении вопроса об оперативном лечении при необходимости). Во время операции производится электрокортикография для уточнения границ и локализации эпилептогенной зоны.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов определяют для оценки возможных влияний лекарственных средств на клеточный состав крови.

Аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу определяют для выявления гепатотоксических влияний лекарственных средств. Снижение удельного веса мочи может свидетельствовать о появлении почечной недостаточности.

Щелочная фосфатаза и гаммаглутаматтрансфераза более специфичны в отношении гепатотоксичности, чем трансаминазы.

Уровень креатинина и клубочковую фильтрацию исследуют в случае подозрения на почечную недостаточность.

- Фармакорезистентная парциальная эпилепсия является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако, если женщина забеременела при наличии у нее фармакорезистентной эпилепсии и решила сохранить плод, необходимо обследование плода на наличие пороков развития (Ультразвуковое исследование плода, доплерография сердца и сосудов плода). Определение альфафетопротеина у беременных позволяет судить о состоянии фетоплацентарного комплекса и наличии нарушений внутриутробного развития.

При установлении у больного фармакорезистентной парциальной эпилепсии требуется решение вопроса о хирургическом лечении парциальной эпилепсии (подобных больных не более 10-15% от всех больных парциальной эпилепсией). Результаты хирургического лечения зависят от правильности выбора пациентов, поэтому необходимо использовать строгий протокол для отбора больных. Если пациенту не показано хирургическое лечение, то необходимо рассмотрение других методов лечения, например, стимуляции блуждающего нерва.

У больного должны быть определенные показания для проведения хирургического лечения:

- Должен быть установлен диагноз парциальной эпилепсии, тип эпилептических припадков согласно Международной Классификации эпилепсии и эпилептических припадков (ILAE 1989).

- Должна быть документирована история течения эпилепсии на фоне коррекции медикаментозной терапии с мониторированием противоэпилептических препаратов в крови.

- Должна быть четко установленная локализация очага эпилептической активности с помощью современных средств нейрофизиологии (электроэнцефалограмма со скальповыми электродами, видео-электроэнцефалографический мониторинг, электроэнцефалограмма со сфеноидальными электродами при необходимости, электроэнцефалограмма с погружными электродами при необходимости, магнитно-резонансная томография с саггитальными, фронтальными, коронарными срезами).

- Планируемое оперативное вмешательство не должно захватывать области, отвечающие за важные функции (речевые, двигательные). Это возможно установить при использовании одного или нескольких следующих методов: специальное нейропсихологическое обследование, одиночная позитронно-эмиссионная компьютерная томография (SPECT) и позитронно-эмиссионная томография (РОТ). У некоторых пациентов может быть необходима временная инактивация ограниченных областей мозга фармакологическими средствами (интракаротидный селективный амобарбиталовый тест или тест Wada, используемый для выявления доминантного полушария). Должна быть произведена оценка психиатрического состояния пациента с использованием соответствующих признанных методик. Все пациенты проходят стандартное полное нейропсихологическое исследование. Исследуются особенности поведения, наличие психопатологических изменений, амнестических синдромов.

Кроме того, продолжительность болезни не должна быть меньше, чем два года. Однако если наличие у пациента резистентных эпилептических припадков угрожает его жизни, срок безуспешного лечения, после которого рассматривается возможность оперативного вмешательства, может быть сокращен.

Нет никаких жестких возрастных пределов для возможного оперативного лечения, но обычно оперируются пациенты в возрасте от 1 до 60 лет. Пациенты вне этой возрастной группы - исключение.

Противопоказаниями для проведения оперативного лечения являются:

- наличие психоза;

- глубокое слабоумие;

- наличие "псевдоэпилептических" приступов;

- негативное отношение к приему антиконвульсантов.

Выбор конкретного метода удаления пораженного вещества головного мозга при хирургическом лечении эпилепсии осуществляется нейрохирургом.

6.4.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Противосудорожные средства и средства лечения паркинсонизма	Постоянно

6.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Под фармакорезистентностью следует понимать продолжение парциальных эпилептических припадков, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая монотерапию и комбинированную терапию минимум двумя препаратами (не только первого ряда, но и новыми), содержание которых в плазме соответствует или превышает необходимый терапевтический уровень.

Наличие фармакорезистентности требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении парциальной эпилепсии (подобных больных не более 10-15%) (уровень убедительности доказательства А). Хирургическое лечение парциальной эпилепсии - любое нейрохирургическое вмешательство, первичной целью которого является уменьшение выраженности парциальной эпилепсии.

Аггравация (ухудшение или усугубление частоты) припадков возможна при применении ряда противоэпилептических препаратов (уровень убедительности доказательства В); об этом необходимо помнить при лечении больных.

Прием противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью

Фармакорезистентная парциальная эпилепсия является противопоказанием для беременности и родов. Однако если женщина с фармакорезистентной парциальной эпилепсией беременна и настаивает на сохранении беременности, то она должна находиться под совместным наблюдением лечащего эпилептолога и акушера-гинеколога. Прекращение приема противоэпилептических препаратов может вызвать нарастание тяжести и частоты припадков, что крайне неблагоприятно для плода.

С другой стороны, женщина должна быть информирована о возможности тератогенного действия противоэпилептических препаратов. При беременности (с первых ее дней на протяжении I триместра) на фоне приема противоэпилептических препаратов рекомендуется прием фолиевой кислоты (5 мг/сут), а также дополнительное обследование (определение альфа-фетопротеина и УЗИ плода). Грудное вскармливание возможно при приеме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах. Необходимо наблюдение ребенка у педиатра и эпилептолога.

Лечение фармакорезистентной парциальной эпилепсии у пожилых

Лечение фармакорезистентной парциальной эпилепсии у пожилых требует знания особенностей фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических препаратов у этой возрастной группы. Трудности фармакотерапии парциальной эпилепсии у пожилых связаны с заболеваниями, вызывающими ее, сопутствующей патологией, взаимодействием противоэпилептических препаратов с другими средствами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств, и возрастными изменениями абсорбции лекарств. Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чувствительностью к противоэпилептическим препаратам. Наряду с медицинскими проблемами важно также сотрудничество с семьей пациента, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема препаратов, информация о возможных побочных реакциях. Доказана более высокая частота, летальность и тяжесть течения эпилептических статусов у пожилых больных, особенно при неадекватном лечении парциальной эпилепсии. Следует учитывать возможность взаимодействия противоэпилептических препаратов и других препаратов, параллельно принимаемых пожилыми.

В связи с вышеперечисленным, пожилых пациентов с фармакорезистентной парциальной эпилепсией более целесообразно вести с назначением новых противоэпилептических препаратов (леветирацетам, топирамат, ламотриджин) в режиме монотерапии, чем в режиме политерапии.

6.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

6.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.4.11. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.4.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований к диете нет.

6.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Не предусмотрена.

6.4.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

При отсутствии признаков фармакорезистентной парциальной эпилепсии по результатам проведенных диагностических исследований формируется новая диагностическая концепция.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии фармакорезистентной парциальной эпилепсии, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим выявленным заболеванием или синдромом.

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению парциальной эпилепсии;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.4.15. Возможные исходы и их характеристики

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Ремиссия	5	Прекращение припадков после проведенного хирургического лечения	1 год	Продолжает принимать ранее назначенные противоэпилептические препараты
Улучшение состояния	20	Снижение частоты припадков на фоне противоэпилептической терапии или проведенного хирургического лечения	1 год	Продолжает принимать ранее назначенные противоэпилептические препараты или назначаются новые противоэпилептические препараты
Стабилизация	55	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течение заболевания	1 год	Продолжает прием ранее назначенных препаратов или назначаются новые противоэпилептические препараты
Развитие ятрогенных осложнений	18	Появление новых заболеваний или осложнений, связанных с проводимой терапией	На любом этане	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	2	Наступление смерти в результате заболевания	На любом этапе

6.4.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. Графическое, схематическое и табличное представление протокола

Не предусмотрено.

VIII. Мониторирование протокола

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование протокола включает:

- сбор информации о ведении пациентов с парциальной эпилепсией в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические отделения;

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - карты пациента;

- тарифы на медицинские услуги;

- цены на лекарственные препараты.

При необходимости во время мониторирования протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с парциальной эпилепсией и иные документы.

Карты пациента (Приложение 3) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 нед после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в Карте пациента.

Порядок исключения пациента из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введение их действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с эпилепсией при выполнении Протокола возможно использование визуально-аналоговой шкалы (Приложение 1).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.

Порядок формирования отчета

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

В.И. Стародубов

______________________________

* По: Гусев Е.И., 2000, Walance H. et al., 1997, Wolf Р., 1994, Leppik I.E., 1990, Reynolds E.H., 1997).

Библиография

Автор(ы)	Название публикации	Выходные данные
Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., Бондарева И.Б., Сокатов А.В., Тищенкова И.Ф.	Лечение эпилепсии: рациональное использование антиконвульсантов	Изд. Речь, С.-Петербург, 2000, с. 201.
Гусев Е.И., Бурд Г.С.	Эпилепсия	1994, с. 63
Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др.	Парциальная эпилепсия у больных ишемической болезнью головного мозга	Журн. невропатологии и психиатрии, 1997, N 8, с. 11-13.
Гехт А.Б., Куркина И.Ю., Дзугаева Ф.К., Митрохина Т.В., Мильчакова Л.Е., Лебедева А.В.	Клиническая и фармакоэкономическая оценка терапии симптоматической парциальной эпилепсии	Тезисы докладов VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 2000, с. 630.
Гузева В.И., Михайлов И.Б, Мельникова Н.В, Башарина О.Б.	О метаболизме ксантуреновой кислоты при парциальной эпилепсии	Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов, май 2001, Казань, с. 384.
Зенков Л.Р.	Электроэнцефалография с элементами эпилептологии	Таганрог, изд. ТРТУ, 1996
Зенков Л.Р.	Фармакологическое лечение парциальной эпилепсии	РМЖ, Т.8, N 10, с. 411-416.
Карлов В.А., Карахан В.Б., Жидкова И.А.	Симптоматические лобные парциальные эпилепсии: клинические и нейрохирургические аспекты	Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов, май 2001, Казань, с. 361.
Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопадьский В.И., Петрухин В.А.	Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности	М., 2001, с. 5-8.
Коновалов А.Н., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Степаненко А.Ю, Архинова Н.А., Лебедева А.В., Митрохина Т.В.	Современное состояние проблемы хирургического лечения парциальной эпилепсии	Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов, май 2001, Казань, с. 395.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С.	Идиопатические формы эпилепсии	М., 2000, с. 3-12.
Одинак М.М., Королева Е.М., Дыскин Д.Е. и др.	Коррекция медикаментозной терапии на основе мониторинга концентрации антиэпилептических препаратов в крови	Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда неврологов, май 2001, Казань, с. 403.
	Commission classification and terminilogy of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroeneephalographic classification of epileptic seizures	Epilepsia, 1981; 22:489-501.
	Commission classification and terminilogy of Ihe International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes	Epilepsia, 1989; 30:389-399.
Arroyo S., Fossas P., Nieto-Barrera M., et al.	Analysis of cost minimization of monotherapy antiepileptic treatment in patients with recent diagnosed epilepsy : the situation in Spain	Rev Neurol. 2000 Nov l-15; 31(9):828-32.
Ben-MenachemE.	Levetiracetain: treatment in epilepsy	Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov; 4(ll):2079-88.
Ben-Menachem E.	International experience with tiagabine add-on therapy	Epilepsia. 1995+ADs-36 Suppl 6:S14-S21.
Brodie M.J., Dichter M.A.	Established antiepileptic drugs	Sezure - 1997. - 6. - P. 159-174.
Dlawichowska E., Owczarek K., Fiszer J.J..	Social and economic aspects of administration of new antiepileptic drugs	Neurol Neurochir Pol. 2001 Mar- Apr; 35(2):245-52.
Engel J.	Approaches to localization of the epileptogenic lession	In : Engel J Jr ed. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1987; 75-95.
Guberman A., Neto W., Gassmann-Mayer C; EPAJ-119 Study Group.	Low-dose topiramate in adults with treatment-resistant partial-onset seizures	Acta Neurol Scand. 2002 Oct; 106(4):183-9.
Hauser W.A.	Recent developments in the epidemiology of epilepsy	Acta neurologica scandinavica. 1995, Supplement 162. p. 17-21.
Heller A.J., et al.	Phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine or sodium valproate for newly diagnosed adult epilepsy : a randomized comparative monotherapy trial	J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 1995, Vol.58. - N1- P44-50.
Leppik I.E.	How to get patients with epilepsy to take their medication: the problem of noncompliance	Postgrad. Med. - 1990. - Vol. 86. - P. 252-256.
Leppik I.E.	Metabolism of Antiepileptic Medication: Newborn to Elderly	Epilepsia. 1992; 33 (Suppl. 4): 32-40.
Ormrod D., McClellan K.	Topiramate: a review of its use in childhood epilepsy	Paediatr Drugs. 2001; 3(4):293-319.
Patsalos P.N.	Pharmakokinetic and Pharmacodynamic interactions principles and Interpretative Pitfalls	Epileptologia. 1998 Vol.6 Suppl.2 - P.9-21
Perucca E.	Marketed new antiepileptic drugs: are they better than old-generation agents?	Ther Drug Monit. 2002 Feb; 24(l):74-80.
Pinto A., Sander J.W.	Levetiracetain: a new therapeutic option for refractory epilepsy	Int J Clin Pract. 2003 Sep; 57(7):616-21.
Reynolds E.H.	Early treatment and prognosis of epilepsy	Epilepsia. - 1987. - Vol. 28. - P. 97-106.
Ried S., et al.	Theapeutic approaches in Adults	Munhener Medizinishe Wochenscrift, 1998 - P. 21.
Vestal R.E., Parker B.M.	Pharmacokinetics of Anticonvulsant Drugs in the Elderly	In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Edited by E. Wyllie. Willians & Wilkins, 1997, 747-752.
Walance H., Shorvon S.D., Hopkins A. et al.	Adults with poorly controlled epilepsy	London, 1997-47p.
Wolf P.	Epileptic Seizures and syndromes	London, 1994 - 676 P.
Wang Y., Zhou D., Pauli E., Stefan H.	Topiramate on ictal seizure semiology: a quantitative, randomized, low and medium dose-controlled study	Epilepsy Res. 2001 Sep; 46(3):271-7.
D.C.A. Kasteleijn-Nolst Trenite, C.D.Binnie, G.F.A.	Harding et al. Medical technology assessment . Photic stimulation - Standardization of screening methods	Neurophysiol. Clin- 1999, Vol. 29. P. 318-324
Serrano Castro P.J., Sanchez Alvarez J.C.	Controversies about the new antiepileptic drugs	Rev Neurol. 2001 Jan 16-31; 32(2):165-71.
Tergau F., Wischer S., Somal H.S., Nitsche M.A., Joe Mercer A., Paulas W., Steinhoff B.J.	Relationship between lamotrigine oral dose, serum level and its inhibitory effect on CNS: insights from transcranial magnetic stimulation	Epilepsy Res. 2003 Sep; 56(l):67-77.
Tetto A., Manzoni P., Millul A. et al.	The costs of epilepsy in Italy: a prospective cost-of-illness study in referral patients with disease of different severity	Epilepsy Res. 2002 Feb; 48(3):207-16.

Спонсоры разработки Протокола ведения больных "Эпилепсия" - фирмы Плива, Ланнахер, Санофи, Глаксо Смит Кляйн, Янсен Силаг, UCB S.A. Pharma Sector, Гедеон Рихтер.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Для применения в системе здравоохранения Российской Федерации утвержден Протокол ведения больных "Эпилепсия". Данный протокол не распространяется на специализированное ведение больных в нейрохирургической клинике. Протокол ведения больных "Эпилепсия" разработан для решения следующих задач: определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным эпилепсией; определение алгоритмов диагностики и лечения эпилепсии; установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных эпилепсией; унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным эпилепсией медицинскую помощь; формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности; определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения эпилепсии; осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные неврологические и эпилептологические учреждения (кабинеты, отделения, центры).

В Протоколе описывается клиническая картина заболевания, приводятся общие принципы лечения больных эпилепсией, требования к амбулаторно-поликлинической и стационарной диагностике, дается характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи, устанавливаются критерии и методы оценки эффективности выполнения протокола.

Протокол ведения больных "Эпилепсия" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)

Текст протокола опубликован в журнале "Проблемы стандартизации в здравоохранении", 2005 г., N 3

Протокол ведения больных "Эпилепсия" разработан под руководством Директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфина Российским Государственным Медицинским Университетом (Гусев Е.И., Гехт А.Б., Авакян Г.Н., Петрухин А.С, Лебедева А.В., Митрохина Т.В.), Научно-исследовательским институтом нейрохирургии РАМН (Коновалов А.Н., Степаненко А.Ю.), Санкт-Петербургской педиатрической академией (Гузева В.И.), Военно-медицинской академией (Одинак М.М.), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (Вейн A.M., Яхно Н.Н., Воробьева О.П., Зенков Л.Р., Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В.), Московским медицинским стоматологическим университетом (Карлов В.А., Власов П.Н.), Московским научно-исследовательским институтом педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития (Белоусова Е.Д.), Научно-исследовательским институтом педиатрии научного центра здоровья детей РАМН (Маслова О.П., Студеникин В.М.), Научно-исследовательским институтом психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Калинин В.В.), Санкт-Петербургским Государственным медицинским университетом (Скоромец А.А.)

Протокол ведения больных "Эпилепсия" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)

Приложение 1. Анкета пациента

Приложение 2. Дневник наблюдения за симптомами

Приложение 3. Карта пациента

Приложение 4. Формулярные статьи к протоколу ведения больных "Эпилепсия"

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас