Протокол ведения больных "Болезнь Паркинсона (G20)" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)

Протокол ведения больных
"Болезнь Паркинсона (G20)"
(утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.)

ГАРАНТ:

О протоколах ведения больных см. справку

См. также Стандарт медицинской помощи больным болезнью Паркинсона, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 ноября 2007 г. N 717

I. Область применения

Протокол ведения больных "Болезнь Паркинсона" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. Нормативные ссылки

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. Обозначения и сокращения

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

IV. Общие положения

Протокол ведения больных "Болезнь Паркинсона" разработан для решения следующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным болезнью Паркинсона.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения болезни Паркинсона.

- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных болезнью Паркинсона.

- Унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным болезнью Паркинсона медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.

- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Паркинсона.

- Осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные неврологические и психиатрические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. Ведение протокола

Ведение протокола ведения больных "Болезнь Паркинсона" осуществляется Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

VI. Общие вопросы

Болезнь Паркинсона представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.

Под гипокинезией понимают облигатный признак паркинсонизма, характеризующийся замедленностью движений (брадикинезия), затруднением инициации движений, неспособностью генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипометрия), например, при изменении положения тела, быстрым уменьшением амплитуды и скорости при повторяющемся движении, например, при сжимании и разжимании кисти или постукивании пяткой по полу (олигокинезия). Гипокинезия проявляется гипомимией, редким миганием, гипофонией, микрографией, укорочением длины шага, затруднениями при вставании со стула и поворотах и т.д.

Под ригидностью понимают повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям; повышенное сопротивление может быть монотонным (феномен "восковой куклы") или толчкообразно меняющимся (феномен "зубчатого колеса").

Тремор покоя проявляется в покоящейся конечности (чаще всего в дистальном отделе руки или ноги), уменьшается при ее движении, но усиливается при активных движениях другими конечностями; тремор в руке напоминает "скатывание пилюль" или "счет монет".

Под постуральной неустойчивость понимают нарушение способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе.

Как самостоятельная нозологическая форма заболевание было описано в 1817 г. Джеймсом Паркинсоном (James Parkinson, 1755-1824) в книге "Эссе о дрожательном параличе". В 60-е годы 19-го столетия французский невролог Ж.-М. Шарко (1853-1940) предложил в честь Дж. Паркинсона назвать заболевание его именем.

Эпидемиология

Распространенность болезни Паркинсона в популяции составляет (по различным данным) от 60 до 160 на 100 000 населения, заболеваемость - 20 на 100 000 населения (Goldman, Tanner, 1998).

Заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона увеличиваются с возрастом, заболеваемость достигает 55 на 100000 у 70-летних людей, и 220 на 100 000 человек в возрасте старше 85 лет (Fahn S., 1995; Quin N., Olanow C.W., 1996). Увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира в последние десятилетия обусловило увеличение распространенности болезни Паркинсона. По данным ВОЗ, в 1990-е годы в мире более 4 миллионов человек страдало болезнью Паркинсона. Болезнь Паркинсона наблюдается во всех этнических группах, ее частота несколько выше среди мужчин.

Этиология

Причины болезни Паркинсона не установлены. Предполагается участие генетических факторов, влияния внешней среды (в том числе с возможным воздействием различных токсинов), процессов старения. У 5-10% больных заболевание имеет наследственный характер и передается в семьях по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью мутантного гена, тогда как в абсолютном большинстве случаев болезнь Паркинсона является мультифакториальным страданием, в механизмах развития которого большое значение придается наследственной предрасположенности.

Патогенез

Ключевым процессом, приводящим к гибели нейронов при болезни Паркинсона, является накопление в них белка альфа-синуклеина, который и в норме присутствует в пресинаптических окончаниях нейронов головного мозга. Накопление альфа-синуклеина, формирование из него агрегатов и телец Леви может быть связано с изменением конформации белка или клеточных систем, осуществляющих его метаболизм. Важную патогенетическую роль в процессе дегенерации играют нарушение функционирования митохондрий и избыточное образование активных форм кислорода (окислительный стресс), увеличение внутриклеточной концентрации кальция вследствие воздействия избыточного количества возбуждающих аминокислот (феномен эксайтотоксичности), воспалительная реакция микроглии. Гибель клеток предположительно происходит вследствие активации генетически запрограммированного механизма (апоптоз).

Снижение численности дофаминергических нейронов в компактной части черной субстанции приводит к уменьшению содержания дофамина в полосатом теле, что, в свою очередь, вызывает дисфункцию нейронов других базальных ганглиев, прежде всего растормаживание и избыточную активность нейронов внутреннего сегмента бледного шара и ретикулярной части черной субстанции. Это приводит к торможению таламокортикальных нейронов и дефициту активации нейронов дополнительной моторной коры, с которым связывают развитие основных проявлений болезни Паркинсона.

Клинико-патоморфологические сопоставления показывают, что первые симптомы болезни появляются, когда численность нейронов компактной части черной субстанции снижается более чем на 50%, а содержание дофамина в стриатуме падает более чем на 80%.

Помимо дофаминергических нейронов черной субстанции при болезни Паркинсона дегенерации подвергаются и другие группы нейронов, в том числе нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинергические нейроны ядра Мейнерта, а также нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения. В силу этого, помимо дефицита дофамина, возникает дисфункция серотонинергических, норадренергических и холинергических систем. С поражением экстранигральных структур связаны такие проявления болезни, как аносмия, вегетативная недостаточность, депрессия, деменция.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни Паркинсона складывается в основном из двигательных, вегетативных, сенсорных и психических нарушений, нарушений сна и бодрствования.

Двигательные нарушения. Ядром клинической картины болезни Паркинсона является классическая триада симптомов: акинезия, ригидность, тремор покоя. Обычно заболевание начинается с дрожания, тугоподвижности или неловкости в одной из конечностей. В последующем симптомы неуклонно генерализуются, последовательно появляясь в ипсилатеральной конечности (стадия гемипаркинсонизма длится от нескольких месяцев до нескольких лет), аксиальных отделах (голова, шея, туловище) и контралатеральных конечностях. Тем не менее, симптоматика в большинстве случаев асимметрична, преобладая на стороне дебюта.

У больных развивается гипомимия, речь становится замедленной (брадилалия), гипофоничной и монотонной (диспросодия). Утрачиваются физиологические синкинезии, в частности, содружественные движения руками при ходьбе, почерк становится мелким, причем величина букв уменьшается к концу строки (микрография).

По мере генерализации симптомов появляются также постуральные нарушения в виде постуральной неустойчивости и изменения позы ("поза просителя") и нарушения походки (микробазия, шаркающая, семенящая походка, застывания). У части больных, как правило, в пожилом возрасте, БП впервые проявляется изменением ходьбы.

Вегетативные нарушения преимущественно представлены синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности и включают:

- дисфункция желудочно-кишечного тракта (запоры, тенденция к гастропарезу),

- нейрогенные нарушения мочеиспускания (учащенные императивные мочеиспускания, затруднения инициации мочеиспускания и неполное опорожнения мочевого пузыря вследствие слабости детрузора или диссинергии детрузора и сфинктера мочевого пузыря, задержка или недержание мочи),

- нарушение половой функции: эректильная дисфункция у мужчин, нарушение любрикации, анестезия клитора, аноргазмия у женщин,

- дисфункция сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия, снижение вариабельности сердечного ритма),

- нарушение потоотделение (гипогидроз),

- нарушение слюновыделения (снижение или повышение слюновыделения).

Вегетативные нарушения могут проявляться уже на ранней стадии заболевания, но клинически значимыми чаще становятся на поздней стадии, значительно усиливаясь под влиянием противопаркинсонических средств.

Сенсорные нарушения преимущественно представлены болевыми синдромами, выраженность которых на поздней стадии может существенно колебаться параллельно с колебанием выраженности двигательных нарушений.

Психические нарушения представлены нарушением познавательных функций, аффективными, поведенческими и психотическими расстройствами.

Нарушение познавательных (когнитивных) функций (памяти, внимания, ориентации, мышления и др.) с помощью нейропсихологических тестов выявляются у 95% больных. В первые 5 лет болезни они, как правило, бывают легкими или умеренными и представлены замедлением психических процессов (брадифрения), снижением внимания, ограничением способности к запоминанию и активному воспроизведению вербальной и зрительной информации при сохранной прочности хранения информации и способности к распознаванию запомненного материала, зрительно-пространными нарушениями (ограничение способности копировать и воспроизводить по памяти рисунки и фигуры, определять дистанцию и направление линий в пространстве); мышление и интеллект больных остаются относительно сохранными, однако способность к решению сложных задач может снижаться из-за ограничения ресурсов внимания, затрудняющего удержание в памяти условий задачи и результатов промежуточных действий. Указанные нарушения не приводят к нарушению социальной адаптации больных, но могут неблагоприятно влиять на уровень их качества жизни.

По мере прогрессирования заболевания нейропсихологические нарушения имеют тенденцию к нарастанию, постепенно приводя к развитию слабоумия (деменции) более чем у половины больных, чаще спустя 5 или более лет после появления первых симптомов заболевания. Ранние признаки деменции: ослабление интереса к окружающему, снижение инициативы, социальной, физической и интеллектуальной активности, усилении зависимости от окружающих, повышенная сонливость в дневное и вечернее время, угнетенное настроение, повышенная тревожность, тенденция к самоизоляции, сужение круга общения.

Факторами риска развития деменции являются пожилой возраст, наличие депрессии, эпизодов спутанности сознания и психотических нарушений, низкий уровень образования, наличие близких родственников, страдающих деменцией, акинетико-ригидная форма заболевания.

Аффективные и поведенческие нарушения представлены депрессией, апатией, тревожностью, астенией, синдромом навязчивых состояний.

Психотические нарушения (галлюциноз, параноидный синдром, делирий) преимущественно возникают на поздних стадиях заболевания у больных с познавательными нарушениями, провоцируясь приемом противопаркинсонических препаратов, интеркуррентными инфекциями, обезвоживанием, травмой, оперативными вмешательствами, декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний, реже спонтанно.

Нарушения сна и бодрствования могут быть представлены расстройством засыпания и поддержания сна (инсомнией), повышенной дневной сонливостью, парасомниями (психомоторным возбуждением во сне с быстрыми движениями глаз, периодическими движениями конечностей во сне и др.). Она могут возникать спонтанно, как проявление самого заболевания (особненно на поздней стадии), но нередко провоцируются приемом противопаркинсонических препаратов.

Классификация

Классификация болезни Паркинсона проводится по форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания.

Формы заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы: смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную формы. Смешанная форма выявляется в 60-70% случаев болезни Паркинсона, акинетико-ригидная - в 15-20% случаев болезни Паркинсона, дрожательная - в 5-10% случаев болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться.

Стадии заболевания. Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967), шкала Хен и Яра:

Стадия 1 Односторонние проявления заболевания.

Стадия 2 Двустороннее заболевание без постуральной неустойчивости.

Стадия 3 Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение.

Стадия 4 Значительная утрата двигательной активности, пациент не в состоянии передвигаться без посторонней помощи.

Стадия 5 В отсутствие посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

С практической точки зрения представляется достаточным выделять 3 стадии болезни Паркинсона.

Первая (ранняя) стадия характеризуется умеренным двигательным дефектом, включающим два или три основных симптома (гипокинезия, ригидность, тремор покоя), больной способен выполнять все виды профессиональной и любой повседневной деятельности, хотя делает это с большим или меньшим затруднением.

Соответствует 1-2 стадиям по Хен-Яру.

Вторая (развернутая) стадия характеризуется выраженным двигательным дефектом, включающим наряду с другими основными симптомами паркинсонизма постуральную неустойчивость; возможно наличие умеренно выраженных осложнений длительной терапии препаратами леводопы (моторных флуктуаций и дискинезий); больной утрачивает трудоспособность и (или) частично утрачивает способность выполнять те или иные действия, необходимые для самообслуживания (эпизодически требует посторонней помощи). Соответствует 3-4 стадиям по Хен-Яру.

Третья (поздняя) стадия характеризуется резко выраженным двигательным дефектом, наличием выраженных осложнений длительной терапии препаратами леводопы (моторные флуктуации, дискинезий и др.), больной в значительной мере или полностью утрачивает способность к самообслуживанию (постоянно требует посторонней помощи). Соответствует 4-5 стадиям по Хен-Яру.

Темп прогрессирования. Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

- быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая -> вторая или вторая -> третья) происходит в течение 2-х или менее лет;

- умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;

- медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

Общие подходы к диагностике

Диагностика болезни Паркинсона проводится в два этапа. На первом этапе ставят синдромальный диагноз паркинсонизма, дифференцируя его с внешне сходными состояниями, в том числе эссенциальным тремором, аффективными нарушениями (апатия, депрессия, абулия), паратонией, истерией, апраксией ходьбы (лобной дисбазией) при сосудистых поражениях головного мозга или гидроцефалии, гипотиреозом.

Второй этап предполагает установление нозологического диагноза паркинсонизма и дифференциальную диагностику болезни Паркинсона с другими заболеваниями, вызывающими паркинсонизм (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания, вызывающие синдром паркинсонизма

Нозологическая категория	Основные нозологические формы	Код МКБ-10
Первичный паркинсонизм	Болезнь Паркинсона	G20
	Аутосомно-рецессивный юношеский паркинсонизм	G23.8
Вторичный (симптоматический) паркинсонизм	Лекарственный паркинсонизм	G2L1
	Посттравматический паркинсонизм	G21.2
	Токсический паркинсонизм	G21.2
	Постэнцефалитический паркинсонизм	G21.3
	Паркинсонизм при других нейроинфекциях	G22*
	Паркинсонизм при гидроцефалии	G21.8/G22*
	Сосудистый паркинсонизм	G21.8/G22*
	Постгипоксический паркинсонизм	G21.8/G22*
	Паркинсонизм при других заболеваниях	G22*
Паркинсонизм при других дегенеративных заболеваниях ЦНС (паркинсонизм-плюс)	Преимущественно спорадические формы
	Мультисистемная атрофия	G23.2/G90.3
	Прогрессирующий надъядерный паралич	G23.1
	Болезнь диффузных телец Леви	G23.8
	Кортикобазальная дегенерация	G23.8
	Гемипаркинсонизм-гемиатрофия	G23.8
	Болезнь Альцгеймера	G30+/G22*
	Болезнь Крейтцфельдта-Якоба	A81.0+/G22*
	Наследственные формы
	Болезнь Гентингтона	G10
	Спиноцеребеллярные дегенерации	G11.2
	Болезнь Галлервордена-Шпатца	G23.0
	Гепатолентикулярная дегенерация	Е83.0
	Паллидарные дегенерации	G23.8
	Семейная кальцификация базальных ганглиев	G23.8
	Нейроакантоцитоз	G23.8
	Дистопия - паркинсонизм (ДОФА-чувствительные, с быстрым началом, сцепленная с Х-хромосомой)	G24.1/G24.2

Выделяют три группы заболеваний, вызывающих паркинсонизм. К первичному паркинсонизму относят дегенеративные заболевания идиопатического или наследственного характера, при котором паркинсонизм является единственным или доминирующим проявлением (болезнь Паркинсона и аутосомно-рецессивный юношеский паркинсонизм).

Вторичный (симптоматический) паркинсонизм является осложнением приобретенных заболеваний известной этиологии, интоксикаций или побочным действием лекарственных препаратов (например, лекарственный или сосудистый паркинсонизм) (Riley D.E., 1998).

Паркинсонизм при мультисистемных дегенерациях центральной нервной системы сопровождается другими неврологическими синдромами (пирамидным, мозжечковым, вегетативной недостаточностью, деменцией) (паркинсонизм - плюс), которые связаны с поражением иных, помимо экстрапирамидных, систем мозга. Часть из этих заболеваний имеет наследственный характер (например, спиноцеребеллярные дегенерации), другие - преимущественно спорадические (например, мультисистемная атрофия или прогрессирующий надъядерный паралич), хотя граница между этими подгруппами условна, поскольку при спорадических заболеваниях важную роль, по-видимому, играет наследственная предрасположенность. К этой же группе относят и наследственные метаболические заболевания ЦНС (например, гепатолентикулярная дегенерация), при которых, в отличие от вышеупомянутых болезней, известен метаболический субстрат (Stacy M., Jankovic J., 1992).

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и других заболеваний, вызывающих паркинсонизм, в большинстве случаев возможна без привлечения дополнительных методов исследования - по совокупности клинических данных.

В настоящее время для клинической диагностики болезни Паркинсона чаще всего используют критерии банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb, Lees, 1988):

Диагностика синдрома паркинсонизма. Гипокинезия в сочетании не менее чем с одним из следующих симптомов:

(а) Мышечная ригидность.

(б) Тремор покоя 4-6 Гц.

(в) Постуральная неустойчивость, не связанная с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями.

Критерии исключения болезни Паркинсона:

- Повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма.

- Повторные черепно-мозговые травмы в анамнезе.

- Энцефалит в анамнезе.

- Окулогирные кризы.

- Лечение нейролептиками на момент появления симптомов.

- Семейный характер заболевания (более 1 родственника с аналогичным заболеванием).

- Наличие длительной ремиссии.

- Строго односторонняя симптоматика более 3 лет.

- Паралич взора вниз.

- Ранняя быстро прогрессирующая вегетативная недостаточность.

- Мозжечковые знаки.

- Рано развивающаяся деменция с нарушениями памяти, речи и праксиса.

- Симптом Бабинского.

- Наличие атрофии мозжечка или сообщающейся гидроцефалии на компьютерной томографии.

- Отсутствие реакции на высокие дозы леводопы (при исключении мальабсорбции).

- Контакт с токсическими веществами, вызывающими паркинсонизм.

Критерии, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона (не менее 3):

- Одностороннее начало.

- Тремор покоя.

- Прогрессирующее течение.

- Сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне.

- Высокая эффективность препаратов леводопы (уменьшение симптомов на 70-100%).

- Выраженные хореиформные дискинезии, индуцированные лево допой.

- Сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более.

- Течение заболевания в течение 10 лет и более.

Хотя обычно применяющиеся в неврологической клинике параклинические методы, в том числе компьютерная томография и магнитно- резонансная томография, не позволяют выявить объективных признаков болезни Паркинсона, они могут иметь важное значение для исключения других заболеваний, способных вызвать синдром паркинсонизма. Прежде всего, они показаны в тех случаях, когда у больного выявляются те или иные атипичные черты, не характерные для болезни Паркинсона.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона.

1. Эссенциальный тремор - самостоятельное экстрапирамидное заболевание, встречающееся в 2-5 раз чаще болезни Паркинсона. В отличие от болезни Паркинсона, дрожание при эссенциальном треморе:

- возникает при удержании позы и усиливается при движении (постурально-кинетический тремор),

- как правило, не бывает односторонним, вовлекая одновременно или с небольшим интервалом обе руки,

- может вовлекать голову и голосовые связки,

- не сопровождается развитием выраженной ригидности и гипокинезии, даже если от момента появления первых симптомов проходит более 3 лет.

Следует учитывать, что у небольшой части больных с эссенциальным тремором спустя 10 и более лет развиваются характерные признаки болезни Паркинсона.

2. Юношеский (ювенильный) паркинсонизм представляет собой вариант первичного паркинсонизма с ранним началом. При этом термин "юношеский паркинсонизм" принято использовать в том случае, когда симптомы заболевания появляются до 20 лет, если же они проявились в возрасте 21-40 лет, то чаще применяют термин "паркинсонизм с ранним началом". Большинство случаев юношеского паркинсонизма представляет собой самостоятельное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и связанное с делециями или точечными мутациями в гене на длинном плече 6-й хромосомы, кодирующем белок паркин. Как и в случае болезни Паркинсонизма, при аутосомно-рецессивном юношеском паркинсонизме происходит дегенерация нигростриарных дофаминергических нейронов, но при этом не образуются тельца Леви. Клинически для аутосомно-рецессивного юношеского паркинсонизма характерны:

- медленно прогрессирующее течение,

- отсутствие выраженных когнитивных нарушений,

- наличие спонтанных дистонических гиперкинезов,

- наличие выраженного постурально-кинетического тремора,

- положительный семейный анамнез,

- высокая эффективность леводопы с ранним развитием таких осложнений длительной терапии леводопой, как моторные флуктуации и дискинезии.

3. Лекарственный паркинсонизм может быть вызван нейролептиками или другими препаратами, блокирующими дофаминовые D2-peцепторы (например, циннаризином, метоклопрамидом), либо симпатолитиками (например, резерпином), истощающими пресинаптические запасы дофамина. Лекарственный генез имеют по данным разных исследований от 2 до 20% случаев синдрома паркинсонизма. Помимо связи с приемом лекарственного препарата, для лекарственного паркинсонизма характерны:

- подострое развитие,

- двусторонний дебют симптомов,

- преобладание постурального тремора над тремором покоя,

- сочетание с другими дискинезиями, например, с акатизией, стереотипиями, орофациальными дискинезиями,

- возможность регресса симптомов в течение нескольких недель после отмены соответствующего препарата (иногда регресс симптомов занимает месяцы и даже годы, особенно после применения препаратов длительного действия). Следует учитывать, что скрыто протекающее нейродегенеративное заболевание может повышать риск развития экстрапирамидных осложнений, в том числе и паркинсонизма. В этих случаях симптомы паркинсонизма даже после отмены нейролептика продолжают неуклонно нарастать (иногда после непродолжительного улучшения).

4. Сосудистый паркинсонизм. Сосудистое поражение базальных ганглиев и их связей является причиной не более 6-8% случаев паркинсонизма. Диагностика сосудистого паркинсонизма требует наличия анамнестических, клинических или параклинических признаков цереброваскулярного заболевания в сочетании с не менее чем двумя признаками из следующих трех:

1) атипичная, не характерная для болезни Паркинсона, клиническая картина (малая эффективность препаратов леводопы, преимущественное вовлечение нижних конечностей, отсутствие классического тремора покоя и позы просителя, раннее развитие постуральной неустойчивости, деменции, псевдобульбарного синдрома, наличие мозжечковой или пирамидной симптоматики и др.);

2) атипичное, не характерное для болезни Паркинсона и других дегенеративных заболеваний, течение - острое или подострое развитие вскоре после перенесенного инсульта с последующей стабилизацией и спонтанным регрессом симптомов либо ступенеобразное прогрессирование с чередованием эпизодов быстрого нарастания симптомов и их последующего частичного спонтанного регресса;

3) выявление при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии изменений головного мозга ишемического или геморрагического характера в стратегических для развития паркинсонизма зонах (обширного подкоркового лейкоареоза, множественных двусторонних очагов в базальных ганглиях, одно-или двустороннего поражения среднего мозга, таламуса или лобных долей) (Левин О.С, 2002).

У больных с сосудистым поражением мозга чаще встречается не истинный паркинсонизм, а так называемый "паркинсонизм нижней части тела" (апраксия ходьбы, или лобная дисбазия). Следует учитывать, что у части больных с болезнью Паркинсона имеется сопутствующее цереброваскулярное заболевание, выявляемое при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Оно может усугублять нарушения ходьбы, выраженность постуральной неустойчивости, псевдобульбарных и когнитивных нарушений. Реакция на препараты леводопы может в этих случаях играть решающую роль в дифференциальной диагностике комбинации болезни Паркинсона и цереброваскулярного заболевания с сосудистым паркинсонизмом.

5. Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского) - преимущественно спорадическая мультисистемная дегенерация, преимущественно вовлекающая стволовые ядра, базальные ганглии, кору лобной доли. Заболевание является причиной 2-5% случаев паркинсонизма и обычно начинается на седьмом-восьмом десятилетиях жизни. Для диагностики заболевания чаще всего используют критерии Litvan et al. (1996):

1) Облигатные признаки:

- Неуклонно прогрессирующее течение.

- Начало после 40 лет.

- Парез вертикального взора (вверх или вниз).

- Развитие выраженной постуральной неустойчивости с частыми падениями на первом году заболевания.

2) Признаки, свидетельствующие против диагноза:

- Энцефалит в анамнезе.

- Синдром "чужой" конечности, нарушение сложных видов чувствительности.

- Галлюцинации и бред, не связанные с дофаминергической терапией.

- Корковая деменция альцгеймеровского типа (с выраженной амнезией, афазией или агнозией ).

- Выраженные рано развивающиеся мозжечковые симптомы, рано развивающаяся необъяснимая вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, импотенция, расстройство мочеиспускания).

- Выраженная асимметрия симптомов паркинсонизма (особенно брадикинезии).

- Нейровизуализационные признаки структурных изменений головного мозга (например, инфаркты базальных ганглиев и ствола, фокальная (лобарная) атрофия).

- Болезнь Уиппла, подтвержденная при необходимости полимеразной цепной реакцией.

3) Подтверждающие признаки (не обязательны для диагноза):

- Симметричная акинезия или ригидность, более выраженные в проксимальном отделе, чем в дистальном.

- Патологическая установка шеи (ретроколлис).

- Отсутствующая, минимальная или преходящая реакция паркинсонических симптомов на препараты леводопы.

- Раннее развитие дисфагии и дизартрии.

- Раннее развитие нейропсихологических нарушений, в том числе 2 и более из следующих признаков (апатия, нарушение абстрактного мышления, снижение речевой активности, полевое поведение, эхопраксия) или лобных знаков.

Возможный диагноз требует паралича вертикального взора (вверх или вниз) либо замедления вертикальных саккад в сочетании с выраженной постуральной неустойчивостью и частыми падениями, развивающимися на первом году заболевания.

Вероятный диагноз требует сочетания паралича вертикального взора (вверх или вниз) и выраженной рано развивающейся постуральной неустойчивости.

Достоверный диагноз прогрессирующего надъядерного паралича требует патоморфологического подтверждения.

6. Мультисистемная атрофия - спорадическая мультисистемная дегенерация, преимущественно вовлекающая базальные ганглии, оливы, мост, мозжечок, боковые рога спинного мозга, ядро Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга и клинически проявляющаяся сочетанием паркинсонизма с вегетативной недостаточностью, мозжечковым и пирамидным синдромами. Заболевание является причиной 2-6% случаев паркинсонизма и чаще всего проявляется на шестом десятилетии жизни (Schrag A. et al., 1999).

В некоторых случаях при мультисистемной атрофии преимущественно страдают базальные ганглии, что клинически проявляется синдромом паркинсонизма (стриатонигральная дегенерация, или стриатонигральный тип мультисистемной атрофии), в других случаях наблюдается преимущественная дегенерация мозжечка и стволовых структур, что клинически проявляется мозжечковой атаксией (оливопонтоцеребеллярная атрофия, или оливопонтоцеребеллярный тип мультисистемной атрофии). У небольшой части больных в клинической картине преобладают признаки быстро нарастающей вегетативной недостаточности, прежде всего ортостатическая гипотензия, связанная с дегенерацией симпатических нейронов боковых рогов спинного мозга (синдром Шая-Драйджера). При мультисистемной атрофии часто встречаются промежуточные формы, которые нельзя однозначно отнести ни к одному из указанных вариантов, что делает выделение основных. Вегетативная недостаточность выявляется у всех больных мультисистемной атрофией и, в отличие от болезни Паркинсона, клинически проявляется в первые 1-2 года болезни (Wenning G.K. et al, 2000).

Клинический диагноз мультисистемной атрофии в настоящее время устанавливают в соответствие с критериями Gilman et al. (1998):

1) Критерии, удостоверяющие диагноз: Вегетативная/тазовая дисфункция (ортостатическая гипотензия со снижение систолического АД не менее чем на 30 мм рт. ст., а диастолического - не менее чем на 15 мм рт. ст. в течение 3 мин стояния и/или недержание мочи с перманентным непроизвольным частичным или полным опорожнением мочевого пузыря и нарушением эрекции у мужчин).

Паркинсонизм (гипокинезия в сочетании с не менее чем одним другим паркинсоническим симптомом: ригидностью, тремором покоя или постуральной неустойчивостью, не связанной с другими причинами).

Мозжечковая атаксия (статолокомоторная атаксия в сочетании с не менее чем одним другим мозжечковым симптомом - дизартрией, нистагмом, интенционным тремором или дисметрией в конечностях).

2) Критерии, исключающие диагноз:

- Начало в возрасте до 30 лет.

- Положительный семейный анамнез.

- Наличие анамнестических, клинических или параклинических признаков иного заболевания, способного вызвать аналогичные симптомы.

- Галлюцинации, не связанные с приемом лекарственных средств.

- Наличие деменции или признаков нарушения корковых функций (афазия, апраксия и др.).

- Резкое замедление вертикальных саккад или паралич вертикального взора.

Возможный диагноз требует наличия 1 критерия в сочетании с двумя проявлениями других основных синдромов - вегетативной дисфункции, паркинсонизма, мозжечковой атаксии или пирамидного синдрома, определяемого как оживление сухожильных рефлексов с патологическими стопными знаками (при наличии паркинсонизма, резистентного к препаратам леводопы, требуется лишь один дополнительный признак).

Вероятный диагноз требует наличия не менее 2 критериев, одним из которых является вегетативная/тазовая дисфункция, а другим - паркинсонизм, резистентный к леводопе или мозжечковая атаксия.

Достоверный диагноз требует патоморфологического подтверждения.

7. Болезнь диффузных телец Леей (деменция с тельцами Леви), в отличие от болезни Паркинсона, представляющей собой "стволовой вариант" болезни телец Леви, характеризуется более распространенным дегенеративным процессом, вовлекающим не только черную субстанцию, но и другие отделы головного мозга, прежде всего кору (особенно переднюю поясную извилину и медиальные отделы височной доли), а также базальное ядро Мейнерта. У части больных при патоморфологическом исследовании в коре больших полушарий помимо телец Леви выявляются изменения, свойственные болезни Альцгеймера (сенильные бляшки, нейрофибриллярные клубочки).

Заболевание чаще развивается у пожилых лиц и проявляется 2 основными синдромами: паркинсонизмом и деменцией. Паркинсонизм нередко носит акинетико-ригидный характер, бывает резистентным к препаратам леводопы и иногда сопровождается фокальной дистонией или миоклонией, но в некоторых случаях имеет все характерные признаки, свойственные болезни Паркинсона.

Диагностика заболевания производится в соответствие с критериями McKeith et al. (1996, 1998):

1) Основные проявления:

- нарастающие когнитивные расстройства, приводящие к существенному ограничению профессиональных возможностей и нарушению социальной адаптации, плюс

- один или несколько из следующих признаков (для возможного диагноза необходим хотя бы один признак, для вероятного - не менее 2):

а) выраженные колебания (флуктуации) когнитивных функций, внимания, психической активности, иногда с эпизодами спутанности;

б) повторяющиеся зрительные галлюцинации;

в) спонтанные (не индуцированные лекарственными средствами) признаки паркинсонизма.

2) Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза:

а) частые падения;

б) обмороки;

в) преходящие нарушения сознания;

г) повышенная чувствительность к нейролептикам;

д) систематизированный бред;

е) галлюцинации других модальностей;

ж) депрессия;

з) нарушение поведения во сне с быстрыми движениями глаз.

3) Признаки, свидетельствующие против диагноза:

а) клинические или нейровизуализационные признаки сосудистого поражения мозга;

б) клинические или параклинические признаки любого другого неврологического или соматического заболевания, способного объяснить клиническую картину

8. Гепатолентикулярная дегенерация - наследственное нейрометаболическое заболевание центральной нервной системы, связанное с нарушением обмена меди и ее накоплением в головном мозге, печени, роговице. Характерным диагностическим отличием является обнаружение пигментного роговичного кольца Кайзера-Флейшера (на стадии неврологических проявлений имеется у 98% больных), снижение уровня церулоплазмина в крови, а также повышение экскреции меди с мочой. У всех пациентов с болезнью Паркинсона и началом заболевания в возрасте до 50 лет необходимо исключение гепатолентикулярной дегенерации. Исследование роговицы должно обязательно проводиться со щелевой лампой. Дополнительный критерий диагностики - повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев и мозжечка на Т2-взвешенных изображениях головного мозга при магнитно-резонансной томографии.

Общие подходы к лечению

В лечении болезни Паркинсона можно выделить три основных направления: 1) нейпротекторную терапию, целью которой является замедлить или остановить дегенерацию нейронов головного мозга, 2) симптоматическую терапию, позволяющую уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса, 3) физическую и социально-психологическую реабилитацию.

К числу нейропротекторных относятся 3 группы методов: 1) методы, предупреждающие развитие нейродегенеративных изменений в клетке, 2) методы, обеспечивающие функциональное восстановление частично поврежденных, но жизнеспособных клеток, 3) методы, обеспечивающие увеличение числа нейронов, например, путем имплантации новых клеток или стимулирования деления существующих клеток. В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада, в конечном итоге ведущего к гибели клеток: окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, токсическое действие глутамата, нарушения гомеостаза кальция, воспаление, агрегация белков, апоптоз (антиоксиданы, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т.д.), однако пока их эффективность доказать не удалось (Rascol О. et al., 2002).

Поэтому в настоящее время лечение проводят ориентируясь главным образом на симптоматический эффект препаратов. В настоящее время к числу противопаркинсонических средств, применяемых при болезни Паркинсона, относят 6 групп лекарственных средств:

- препараты, содержащие леводопу,

- агонисты дофаминовых рецепторов,

- холинолитики (антихолинергические средства),

- препараты амантадина,

- ингибиторы моноаминооксидазы типа В,

- ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы. Нейротрансмиттерный дисбаланс при болезни Паркинсона характеризуется снижением уровня дофамина в связи с дегенерацией нигростриарных нейронов и относительным (или абсолютным) повышением активности холинергических и глутаматергических систем. Фармакотерапию, направленную на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса, можно с определенной точки зрения считать не только симптоматической, но и патогенетической терапией.

Для коррекции относительного или абсолютного повышения холинергической активности применяются холинолитики, для снижения активности глутаматергической системы - препараты амантадина, для повышения дофаминергической активности применяются препараты леводопы, ингибиторы моноаминооксидазы типа В, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы, агонисты дофаминовых рецепторов. Поскольку механизм действия препаратов этих групп различен, их при необходимости можно сочетать в рамках комбинированной терапии.

Тактика ведения пациентов с болезнью Паркинсона зависит от ряда факторов, в том числе от выраженности функциональной недостаточности, формы заболевания, возраста больного, индивидуальной чувствительности к препаратам, фармакоэкономических соображений.

Задачей терапии является восстановление нарушенных двигательных функций при использовании минимальных эффективных доз препаратов. В течение первых месяцев болезни, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственная терапия может не назначаться. В начале лечения обычно прибегают к монотерапии, а в случае снижения ее эффективности при прогрессировании болезни - к комбинированной терапии.

Препараты леводопы. Появление препаратов леводопы в 1960-70-х годах позволило на годы отсрочить момент наступления инвалидизации и развития летального исхода (Fahn, 1995). И в настоящее время препараты леводопы остаются наиболее эффективными противопаркинсоническими средствами, "золотым стандартом" лечения (Muchau A., 2000). Леводопа (L-ДОФА) является непосредственным метаболическим предшественником дофамина, но, в отличие от него, может переноситься через гематоэнцефалический барьер с помощью специальной транспортной системы. Она захватывается окончаниями сохранившихся дофаминергических нигростриарных нейронов и, подвергаясь в них декарбоксилированию, превращается в дофамин, который выделяется в синаптическую щель, поддерживая адекватное функциональное состояние нейронов полосатого тела.

После приема внутрь леводопа почти полностью всасывается в тонком кишечнике, транспортируясь через стенку кишечника специальным переносчиком. Однако 70% дозы метаболизируется в печени, почках и крови под действием периферической ДОФА-декарбоксилазы, и лишь 1% принятой дозы достигает головного мозга, поэтому современные препараты содержат комбинацию леводопы с ингибиторами декарбоксилазы - карбидопой или бензеразидом, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер и тормозят превращение леводопы в дофамин на периферии. Это позволяет уменьшить дозу и вероятность периферических побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, тошнота) (Шток В.Н., 1995; Голубев В.Л. и соавт., 1999; Яхно Н.Н., 1994; Chase T.N., 1998, Roller W.C., 2000).

Препараты леводопы эффективны в отношении всех основных симптомов заболевания - гипокинезии, тремора, ригидности. Терапевтическое действие наступает у 95% больных болезнью Паркинсона. Однако леводопа не предупреждает прогрессирования заболевания, мало влияет на выраженность так называемых аксиальных симптомов (дизартрия, дисфагия, постуральная неустойчивость), а также психические и вегетативные нарушения, которые на фоне лечения продолжают нарастать.

Побочные эффекты леводопы подразделяют на периферические (тошнота, рвота, тахикардия, приступы гипергидроза, ортостатическая гипотензия) и центральные (галлюцинации и другие психические изменения, затрудненное засыпания или сонливость, дискинезии).

В течение нескольких лет леводопа у подавляющего большинства больных болезнью Паркинсона способна обеспечить адекватный уровень двигательной активности. Несмотря на короткий период полужизни леводопы в крови (60-90 мин), ее эффект в первые годы лечения при 3 кратном приеме остается стабильным в течение суток (период "медового месяца"). Однако через несколько лет у подавляющего большинства больных болезнью Паркинсона, принимающих леводопу, развиваются колебания эффекта (моторные флуктуации) и избыточные движения (дискинезии). С каждым годом приема леводопы распространенность моторных флуктуаций увеличивается в среднем на 10% (Bennet, Piercey, 1999, Голубев В.Л. и соавт., 1999, Gottwald M. D. et al., 1997;. Poewe W.H., Wenning G.K., 1996; Ahlskog J.G. et al., 1994; Chase T.N., 1998).

Ранним проявлением флуктуации служит постепенное уменьшение эффекта к концу действия разовой дозы леводопы с его укорочением ее до 3, а затем и до 2 ч, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приема очередной дозы (феномен "истощения" действия конца дозы). В результате в течение суток возникают колебания между относительно благополучным состоянием на фоне действия принятой дозы леводопы (период "включения") и состоянием относительной обездвиженности на фоне ослабления ее действия (период "выключения") (Chase T.N., 1998; Roller WC, 1996).

По мере прогрессирования заболевания нарастает амплитуда колебаний между двумя состояниями, и переход от одного состояния к другому становится все более резким, при этом ухудшение двигательных функций в период "выключения" характеризуется рикошетным усилением симптомов, а не просто возвращением к их исходному уровню (феномен "включения - выключения" ).

Со временем "включения" и "выключения" теряют связь с приемом леводопы, становятся непредсказуемыми. Под влиянием случайных факторов (например, стресса) или спонтанно может наступить внезапное ухудшение состояния, несмотря на то, что недавно принятая доза только начала действовать, и столь же внезапное улучшение, иногда без дополнительного приема препарата.

Моторные флуктуации часто сопровождаются немоторными феноменами, связанными с колебаниями выраженности психических, сенсорных, вегетативных симптомов.

Главным фактором развития моторных флуктуаций является неуклонная дегенерация нигростриарных нейронов. Показано, что повторное назначение леводопы сопровождается укорочением длительности ее действия только в том случае, если погибло более 95% нигростриарных нейронов.

В результате уменьшения нигростриарных терминалей в стриатуме утрачивается их "буферная" функция - способность накапливать и плавно высвобождать дофамин, образуемый из экзогенной леводопы. В сохранившихся нейронах ускоряется кругооборот дофамина - клетки быстрее высвобождают дофамин, а не накапливают его в везикулах. Леводопа все в большей степени перерабатывается в дофамин в соседних глиальных и недофаминергических нейронах, в которых содержится ДОФА-декарбоксилаза, но отсутствует механизм, регулирующий продукцию дофамина, что приводит к массивному неконтролируемому высвобождению дофамина вскоре после приема очередной дозы. В результате концентрация дофамина в синапсе попадает в зависимость от колебаний уровня леводопы в крови.

Дофаминовые рецепторы таким образом подвергаются воздействию то высоких, то низких концентраций дофамина. Поэтому их стимуляция из тонической (в физиологических условиях) превращается в пульсирующую, что, в свою очередь, изменяет функциональное состояние постсинаптических структур - рецепторов аппарата и стриарных нейронов, что опосредовано изменениями на уровне генетического аппарата и продукции белков (Koller W.C., 2000). Таким образом, есть данные о том, что в процесс возникновения моторных флуктуаций включаются как пре-, так и постсинаптические механизмы (Olanow, Stocchi, 2000).

Вероятность развития моторных флуктуаций зависит не только от длительности и характера заболевания, но и от длительности лечения леводопой и ее суммарной дозы. Поэтому, чтобы отсрочить момент развития флуктуации, часто пытаются отложить назначение препаратов леводопы (Olanow C.W., Stocchi F., 2000). Тем не менее, у этой тактики есть ограничения: чем позднее по ходу развития заболевания назначается препарат леводопы, тем при прочих равных условиях быстрее развиваются флуктуации, поскольку процент сохранившихся нигростриарных терминалей в полосатом теле оказывается ниже. В связи с этим момент назначения леводопы правильнее определять исходя из основной задачи лечения - обеспечение индивидуально оптимального уровня двигательной активности пациента (Oertel W.H., Quinn N. P., 2002).

Важным фактором, влияющим на вероятность развития флуктуаций, является возраст начала заболевания. У молодых больных (при начале заболевания до 50 лет) флуктуации развиваются быстрее и чаще. Через 6 лет от начала заболевания они отмечаются практически у всех больных, принадлежащих к этой возрастной категории. Поэтому именно у этой категории больных назначение препаратов леводопы целесообразно отложить на более длительный срок, а при необходимости их назначения ограничиться минимальной эффективной дозой.

Помимо центральных фармакодинамических факторов на развитие флуктуаций могут оказывать влияние и периферические фармакокинетические факторы, которые играют решающую роль в замедленном наступлении эффекта (45-90 мин) или эпизодическом отсутствии эффекта принятой дозы леводопы. Их причиной может быть замедление опорожнение желудка вследствие нарушения вегетативной регуляции или стимуляции дофаминовых рецепторов в желудке, приводящей к ослаблению его моторики. В результате уровень леводопы не достигает критического порога. Этому способствует и прием леводопы вместе с пищей, содержащей аминокислоты, конкурирующие с ней за переносчики (Nutt J.G. et al., 1996).

Развитие флуктуации связывают и со способностью леводопы оказывать токсическое воздействие на культуру дофаминергических нейронов, выявленное в эксперименте. При окислении леводопы или образовавшегося из нее дофамина продуцируются свободные радикалы, которые могут спровоцировать перекисное окисление липидов и нарушить функционирование дыхательной цепи митохондрий и тем самым ускорять дегенеративный процесс. Однако доказательств, что этот эффект имеет место in vivo, получить не удалось. Более того, в эксперименте показано, что длительное назначение препаратов леводопы может оказывать и трофическое действие.

Своеобразным вариантом флуктуации являются застывания - внезапная кратковременная блокада осуществляемого движения, чаще всего локомоторного, которая бывает спровоцирована началом ходьбы, поворотом, проходом через узкое пространство, столкновением и может быть преодолена с помощью различных внутренних или внешних стимулов (например, внутренними командами, напеванием мелодии и т.д.). Застывания могут возникать как в периоде "выключения", но и независимо от фазы действия леводопы. Застывания при болезни Паркинсона чаще возникают на поздней стадии, их раннее развитие обычно указывает на иной диагноз (например, прогрессирующий надъядерный паралич).

Изменение реакции на леводопу проявляется и в снижении порога развития дискинезий. Через 5-7 лет лечения леводопой дискинезий выявляются у 50-80% больных, хотя тяжелые инвалидизирующие дискинезий встречаются реже. Дискинезий могут возникать в различные фазы действия леводопы: в период "выключения" (чаще в виде болезненной дистонии), на пике дозы (чаще в виде хореиформного гиперкинеза) или в начале и конце действия разовой дозы (двухфазные дискинезий - в виде баллистических или стереотипных движений ногами).

Хотя дискинезии "пика дозы" увеличиваются при повышении дозы и уменьшаются при ее снижении, однозначной зависимости между дискинезией и концентрацией препарата в крови нет. Снижение порога развития дискинезий связывают с изменением состояния постсинаптических дофаминовых рецепторов и активности проекционных стриарных нейронов в результате пульсирующей дофаминергической стимуляции.

Гипотеза, связывающая развитие флуктуации с пульсовой стимуляцией дофаминовых рецепторов, обусловленной коротким периодом полужизни препаратов леводопы, послужила основой для разработки препаратов леводопы с медленным (контролируемым) высвобождением (Мадопар Г.С.С., Синемет С.Р.), при применении которых колебания леводопы в плазме уменьшаются. Если обычные (стандартные) препараты леводопы растворяются в желудочно-кишечном тракте в течение 30 мин, то препарат с замедленным высвобождением - в течение 3 ч. В результате удлиняется период, течение которого в крови поддерживается терапевтическая концентрация леводопы, а в мозге - эффективная концентрация дофамина, что позволяет уменьшить выраженность феномена "истощения" действия конца дозы. Однако для препаратов с замедленным высвобождением характерна более низкая биодоступность леводопы, поэтому при переходе со стандартного препарата на препарат с замедленным высвобождением суточную дозу леводопы иногда приходится увеличивать на 20-30%, особенно на поздней стадии заболевания. Из-за замедленного наступления или отсутствия эффекта утренней дозы препарата с замедленным высвобождением у больных с поздней стадией заболевания может потребоваться дополнительный утренний прием стандартного препарата, содержащего леводопу. Предполагают, что раннее назначение препаратов с замедленным высвобождением леводопы может замедлять развитие флуктуаций за счет более длительной стимуляции дофаминовых рецепторов, однако это мнение не удалось пока подтвердить в контролируемых испытаниях (Block G. et al., 1997, Koller W.C., 2000). Тем не менее, препараты с замедленным высвобождением можно применять как на ранней, так и на поздней стадии заболевания.

При замедленном наступлении эффекта леводопы применяют также быстродействующую лекарственную форму леводопы, предполагающую растворение в жидкости непосредственно перед употреблением внутрь. Подобная форма позволяет быстро корригировать усиление симптомов паркинсонизма в ночные и ранние утренние часы (ночная акинезия, ранняя утренняя акинезия), связанное с истощением эффекта принятой накануне вечером дозы леводопы и нередко сопровождающееся затруднением глотания.

Агонисты дофаминергических рецепторов способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы на стриарных нейронах в обход дегенерирующих нигростриарных клеток, имитируя действие эндогенного медиатора (Rascol О. et al., 2000).

Первоначально агонисты дофаминергических рецепторов использовались как дополнение к леводопе на поздней стадии заболевания. Но в настоящее время агонисты дофаминергических рецепторов чаще используют в качестве монотерапии на ранней стадии болезни Паркинсона, чтобы отсрочить назначение леводопы. Современные препараты агонисты дофаминергических рецепторов, назначаемые на ранней стадии болезни Паркинсона, способны оказывать терапевтический эффект, сопоставимый с действием леводопы и тем самым позволяют отсрочить ее назначение на несколько лет. Исследования показывают, что монотерапия агонисты дофаминергических рецепторов практически не вызывает дискинезий и позволяет отсрочить развитие флуктуации, но обычно ценой более низкой эффективности и более частых побочных эффектов (прежде всего тошноты, отека голеней, повышенной сонливости, зрительных галлюцинаций) (Ramaker С, van Hilten J., 2000).

Способность отодвигать момент развития флуктуации может быть связана с тем, что, обладая длительным действием, агонисты дофаминергических рецепторов обеспечивают длительную квазифизиологическую стимуляцию дофаминовых рецепторов в полосатом теле.

С увеличением длительности лечения эффективность агонистов дофаминергических рецепторов снижается, что требует дополнительного назначения препараты леводопы. Через 2 года от момента начала лечения не менее чем двум третям больным приходится дополнительно назначать препараты леводопы, через 5 лет на монотерапии агонистов дофаминергических рецепторов обычно остаются не более 10-15% больных. При добавлении леводопы к агонистам дофаминергических рецепторов риск осложнений (таких, как дискинезий и флуктуации) повышается.

У больных с поздней стадией болезни Паркинсона назначение агонистов дофаминергических рецепторов позволяет ослабить феномен "истощения" конца действия дозы, уменьшить длительность периода "выключения" и выраженность связанных с ним дискинезий, снизить дозу препарата леводопы (Rabey J.M., 1995). В тех случаях, когда добавление агонистов дофаминергических рецепторов позволяет снизить дозу препарата леводопы, это приводит и к ослаблению дискинезий "пика дозы", но этот эффект менее стойкий и не подтвержден в контролируемых исследованиях.

Агонисты дофаминергических рецепторов подразделяют на два класса - эрголиновые (бромокриптин, перголида мезилат, каберголин) и неэрголиновые (апоморфин, прамипексол, пирибедил). Достоинством неэрголиновых агонистов дофаминергических рецепторов является узкий спектр побочных эффектов, не включающий вазоспазм, эритромелалгию, плевропульмональный и забрюшинный фиброз.

Сравнительных исследований различных агонистов дофаминергических рецепторов проведено недостаточно, что затрудняет выбор препаратов. В целом, можно сделать вывод, что в эквивалентных дозах различные агонисты дофаминергических рецепторов оказывают сопоставимый эффект, но отличаются различной переносимостью. Например, из-за побочных эффектов дозу бромокриптина часто не удается повысить до эффективной. Поэтому в большинстве проведенных сравнительных исследований бромокриптин оказывается менее эффективен, чем другие агонисты дофаминергических рецепторов, особенно нового поколения (такие, как прамипексол) (Шток В.П., Федорова Н.В., 1997, Goetz C.G. et al., 1995, Waters C.H., 1999).

В настоящее время в нашей стране для лечения болезни Паркинсона применяют 3 препарата агонистов дофаминергических рецепторов: бромокриптин, прамипексол и пирибедил, все они главным образом стимулируют D2-рецепторы, прамипексол и пирибедил, кроме того, имеют особое сродство к D3-рецепторам, однако неясно, насколько это предопределяет особенности клинического действия препарата.

В последние годы у больных, принимавших большие дозы прамипексола и пирибедила описаны внезапные приступы засыпания, которые привели к дорожно-транспортным происшествиям, однако дневная сонливость возможна при применении любых дофаминергических средствах, в том числе и леводопы.

Экспериментальные данные показывают, что агонисты дофаминергических рецепторов могут оказывать нейропротекторный эффект. О наличии этого эффекта косвенно свидетельствуют данные функциональной нейровизуализации, выявляющей более низкую скорость утраты маркеров дофаминергических окончаний в стриатуме на фоне приема агонистов дофаминергических рецепторов, чем на фоне приема леводопы, что, возможно, отражает замедление дегенеративного процесса. Тем не менее, на данный момент нейропротекторный эффект агонистов дофаминергических рецепторов не может считаться доказанным - до тех пор, пока он не будет подтвержден в контролируемых клинических испытаниях (Jenner Р., 1995).

Ингибиторы катехол-О-метилтранеферазы (энтакапон, толкапон) блокируют периферический метаболизм леводопы, удлиняют период ее полужизни в крови на 30-50% и тем самым увеличивают количество леводопы, поступающей в мозг. Соответственно удлиняется время, в течение которого уровень леводопы остается в терапевтическом диапазоне, и продолжительность эффекта каждой принятой дозы леводопы (Chase T.N., 1998; Kaakkola S. etal., 1994).

Основное показание к назначению ингибитора катехол-О-метилтрансферазы - наличие феномена "истощения" действия конца дозы. Наиболее частый побочный эффект - усиление дискинезий, при этом ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы не столько увеличивают их интенсивность, сколько удлиняют их. Возможно также появление тошноты, ортостатической гипотензии, зрительных галлюцинаций, нарушения сна, изменение окраски мочи, диареи. При приеме толкапона отмечены случаи тяжелого лекарственного гепатита с летальным исходом, поэтому при его назначении необходим регулярный контроль уровня печеночных ферментов. При приеме энтакапона повышения активности ферментов печени не отмечено, однако его доза должна быть уменьшена при печеночной недостаточности, при которой биодоступность препарата повышается.

В последние годы предпринимаются попытки раннего назначения ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы в комбинации с препаратами леводопы - с тем, чтобы в максимальной степени сгладить колебания уровня леводопы в крови и отсрочить развитие флуктуации. Хотя получены экспериментальные данные, свидетельствующие о возможной эффективности такого подхода, в контролируемых клинических испытаниях этот эффект не доказан.

Ингибиторы моноаминоксидазы В. Моноаминооксидаза типа В способствует распаду дофамина на дегидроксифенилацетат и перекись водорода. Последняя может участвовать в окислительном повреждении дофаминергических нейронов. Блокада моноаминооксидаза типа В увеличивает концентрацию дофамина в синаптической щели и за счет торможения окислительного стресса может оказывать нейропротекторное действие, которое в клинических испытаниях доказать не удалось. В настоящее время в клинической практике применяется лишь один препарат, избирательно ингибирующий моноаминооксидаза типа В - селегилин. Помимо торможения моноаминооксидаза В, селегилин тормозит обратный захват дофамина из синаптической щели. В целом противопаркинсонический эффект селегилина невелик, хотя и способен отсрочить назначение леводопы на 8-10 месяцев. При монотерапии селегилин почти не оказывает побочного действия, хотя его метаболит метамфетамин иногда вызывает инсомнию (если препарат принимают позже 13 ч). Добавление селегилина к леводопе позволяет снизить ее дозу на 10-15%. При этом возможно ослабление феномена "истощения" действия конца дозы. В то же время селигилин способен провоцировать или усиливать, как периферические, так и центральные побочные эффекты леводопы (ортостатическую гипотензию, нарушение сердечного ритма, дискинезии, галлюцинации) (Koller W.C., 1997, Waters С, 1999).

Препараты амантадина (амантадина хлорид, амантадина сульфат) оказывают умеренное положительное действие на все проявления болезни и хорошо переносятся. Однако улучшение при приеме амантадина нередко бывает кратковременным из-за развития толерантности. Механизм действия амантадина преимущественно связан с блокадой глутаматных NMDA-рецепторов, блокадой обратного захвата дофамина и норадреналина (амфетаминоподобным действием), мягким холинолитическим действием. В связи с малой эффективностью и недоказанностью нейропротекторного эффекта на ранней стадии амантадин в последние годы используют реже.

Однако сравнительно недавно оказалось, что препарат эффективно подавляет дискинезии, вызванные леводопой, на поздней стадии болезни Паркинсона, хотя и этот эффект в среднем сохраняется около 6 месяцев. Как и приеме холинолитиков, при применении амантадина возможны существенные центральные побочные эффекты в виде спутанности сознания, беспокойства, галлюцинаций, сухости во рту. У части больных развиваются отеки лодыжек и livedo reticularis.

Установлено, что улучшение при приеме амантадина имеет место у двух третей больных с ранней стадией. На поздней стадии добавление амантадина к леводопе оказывает дополнительное положительное действие (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997, Factor S.A., Molho E.S., 1999).

Холинолитические препараты. Холинолитики существенно менее эффективны, чем леводопа, и их применение оправдано главным образом при наличии тремора покоя. Применение холинолитиков ограничивают их побочные эффекта. Они вызывают мидриаз (и поэтому противопоказаны при закрытоугольной глаукоме), сухость во рту, провоцируют задержку мочи (особенно у мужчин с гиперплазией предстательной железы). Но наиболее серьезные побочные действия - усиление когнитивных нарушений и способность вызывать состояние спутанности и зрительные галлюцинации. Эти осложнения чаще возникают у пожилых (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1998, Голубев В.Л. и др., 1999, Waters С, 1999).

Начало лечения. Поскольку в настоящее время отсутствуют средства с доказанным нейропротекторным эффектом, лечение преимущественно имеет симптоматический характер, однако поскольку оно влияет на некоторые звенья патогенеза болезни Паркинсона (например, дефицит дофамина в стриатуме), некоторые специалисты рассматривают его и как патогенетическое. Стратегическая цель лечения, которая во многом диктует его тактику, заключается в обеспечении оптимального уровня повседневной активности больного в течение максимально длительного периода. Врач, диагностировавший у своего пациента болезнь Паркинсона, должен решить, следует ли ему немедленно начинать терапию или отложить ее до развития более существенного двигательного дефекта; если начинать лечение, то каким препаратом.

Решение принимается с учетом не только чисто медицинских факторов (тяжесть заболевания и степени инвалидизации, психические статус, сопутствующие заболевания), но и социально-психологических факторов - социального статуса больного, особенностей его работы, его ожиданий (Miyasaki J.M., et al., 2002).

Лечение принято начинать тогда, когда двигательный дефект существенно ограничит функциональные возможности больного: затруднит продолжение работы или ограничит бытовую независимость больного.

Леводопа - самое эффективное средство, дающее наиболее гарантированный эффект, однако ее терапевтический ресурс ограничен, прежде всего, в связи с почти неизбежным развитием моторных флуктуаций и дискинезий. Отсюда стремление по возможности отсрочить момент назначения леводопы, заменив ее другими средствами. В любом случае следует выбрать - что важнее для данного конкретного больного: более высокая двигательная активность в ближайшей перспективе или снижение риска развития флуктуаций в долгосрочной перспективе. В идеале это решение следует принять вместе с больным. Отсюда важность разъяснения больному цели лечения и формирования у него адекватных ожиданий и рационального отношения к болезни.

Исключительно важное значение при определении начальной терапии имеют возраст больного и состояние психических функций. У молодых больных (до 50 лет) в силу особенностей течения заболевания и большей длительности предстоящей жизни вероятность развития флуктуации и дискинезии существенно выше, поэтому лечение леводопой надо максимально отсрочить. Лечение в этой возрастной группе может быть начато с агонистов дофаминергических рецепторов, селегилина, амантадина или холлинолитика. Если максимальная терапевтическая доза агонистов дофаминергических рецепторов не обеспечивает достаточного эффекта, то к нему последовательно добавляют другие препараты, переходя на комбинированную терапию. И только если агонисты дофаминергических рецепторов и их комбинация с другими средствами не обеспечивает оптимальный уровень функционирования больного, к лечению добавляют малые дозы леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением).

При начале заболевания после 70 лет проблема флуктуации и дискинезий стоит не столь остро - у пожилых флуктуации развиваются позднее и бывают слабее, к тому же у них короче период предстоящей жизни. Следует также учитывать, что пожилые хуже переносят комбинацию препаратов, а из-за когнитивных нарушений предрасположены к психическим осложнениям. Иногда выбор препарата ограничивают и сопутствующие заболевания. В этой возрастной категории лечение целесообразно начинать с леводопы (в виде стандартного препарата или препарата с замедленным высвобождением). Холинолитики, ухудшающие когнитивные функции и способные вызвать спутанность сознания, обычно не назначают, а агонисты дофаминергических рецепторов, амантадин или селегилин с осторожностью присоединяют в последующем (обычно лишь при развитии флуктуаций и дискинезий).

В возрасте 50-70 лет лечение начинают с агонистов дофаминергических рецепторов при малой или умеренной выраженности двигательного дефекта и в отсутствие выраженных когнитивных нарушений, предрасполагающих к развитию побочных эффектов. В остальных случаях лечение начинают с препаратов леводопы (стандартных или с замедленным высвобождением) либо с комбинации агонистов дофаминовых рецепторов и леводопы. Если лечение начато с монотерапии препаратом леводопы, то в том случае, когда сравнительно небольшие ее дозы (300-400 мг/сут) не приносят достаточного эффекта, во избежание дальнейшего повышения ее дозы к ней добавляют агонисты дофаминергических рецепторов.

Указанная возрастная граница относительна, и общий принцип заключается в том, что чем моложе больной, тем позже следует вводить препараты леводопы. Кроме того, решающее значение играет не столько хронологический, сколько биологический возраст больных. При существенном ослаблении когнитивных функций и деменции независимо от возраста препаратами выбора являются средства, содержащие леводопу, которая у этой категории больных вызывает меньше психических побочных явлений.

Резистентность к лечению. Почти у всех больных с начальной стадией БП при применении тех или иных средств можно добиться ослабления симптомов. Тем не менее, у части пациентов улучшения добиться не удается. Самой частой причиной неэффективности терапии оказывается неправильный диагноз. Больные с мультисистемной атрофией, прогрессирующим надъядерным параличом, сосудистым паркинсонизмом, нормотензивной гидроцефалией и другими заболеваниями, вызывающими синдром паркинсонизма, в большинстве случаев резистентны к препаратам леводопы и другим противопаркинсоническим средствам. Причиной резистентности к терапии может быть также применение неэффективных у данного пациента противопаркинсонических препаратов или их необоснованно низких доз, прием препаратов, снижающих эффективность противопаркинсонической терапии (например, циннаризина или метоклопрамида). Ошибочное впечатление о неэффективности противопаркинсонической терапии может создавать депрессия, выявляемая почти у половины больных болезнью Паркинсона.

Лечение дрожательной формы болезни Паркинсона. В целом, дрожание хуже поддается лечению, чем другие симптомы паркинсонизма. Малые дозы леводопы могут даже усиливать тремор, возможно, за счет ослабления сдерживающего влияния акинезии и ригидности. Поэтому для лечения тремора часто необходимы более высокие дозы леводопы, связанным с риском побочных эффектов. Чтобы избежать преждевременной эскалации дозы леводопы, следует шире использовать агонисты дофаминергических рецепторов, которые у значительной части больных весьма эффективно подавляют тремор. Для усиления их эффекта можно применять холинолитики, пропранолол, амантадин, в наиболее резистентных случаях - клозапин. Если противопаркинсонические средства или их комбинация неэффективны - следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

Особенности лечения болезни Паркинсона на поздней стадии. По мере прогрессирования болезни Паркинсона на первый план все в большей степени выходят симптомы, на которые существующие противопаркинсонические препараты оказывают минимальное воздействие, - постуральная неустойчивость, застывания, дизартрия, дисфагия, проявления вегетативной недостаточности, деменция, другие психические расстройства. Другой важнейшей составляющей клинической картины болезни Паркинсона на поздней стадии заболевания являются моторные флуктуации и дискинезии, связанные с длительным лечением препаратами леводопы.

Коррекция флуктуации прежде всего требует четкого представления о динамике моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона в течение суток, их связи с приемом леводопы и фазами ее действия. Для этого больным предлагают вести специальный дневник.

При "истощении" конца действия дозы часто прибегают к дроблению дозы леводопы с увеличением кратности ее приема и снижением ее разовой дозы (с тем, чтобы оставить суточную дозу неизменной). Однако эффективность этой меры ограничена, поскольку низкая разовая доза может не достигать порога "включения", что ведет также к исчезновению долгосрочного эффекта и появлению "непредсказуемых" флуктуации. Увеличение числа приемов свыше 5-6 раз нецелесообразно из-за того, что разовая доза становится субпороговой. При повышении разовой дозы леводопы с целью увеличения длительности периода ее действия возникает опасность возникновения дискинезии и рикошетного нарастания тяжести периода "выключения".

В этих случаях может быть эффективна замена стандартного препарата леводопы на препарат с контролируемым (медленным) высвобождением, который способен уменьшить продолжительность выключения, ослабить ночную и раннюю утреннюю акинезию. Однако из-за низкой биодоступности дозу леводопы иногда приходится повышать на 20-30%. Кроме того, медленное начало действия и относительно низкая пиковая концентрация леводопы повышают вероятность отсутствия включения. В отсутствие быстрого нарастания концентрации препарата в крови многие больные не ощущают инициального импульса улучшения, который бывает важен для наступления эффекта. Поэтому часто необходим дополнительный прием стандартного или растворимого препарата, особенно в утреннее время.

При неэффективности указанных мер в схему лечения должен быть включен дополнительный препарат: агонист дофаминергических рецепторов, сатегилин или ингибитор катехол-О-метилтрансферазы. Все три группы препаратов способны уменьшить продолжительность периода "выключения" и потребность в леводопе, а также повысить двигательную активность. Дискнезии, которые могут при этом появиться или усилиться, можно корригировать снижением дозы леводопы. Прямые сравнительные исследования эффективности препаратов различных групп при коррекции моторных флуктуаций не проводилось, что затрудняет их выбор. Тем не менее, сопоставление результатов проведенных к настоящему времени исследований и клинический опыт позволяют придти к выводу, что эффективность агониста дофаминергических рецепторов и ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы примерно равна и несколько выше, чем у селегилина. При выборе препарата следует также учитывать такие параметры, как удобство применения, доступность и индивидуальная чувствительность.

При замедленном наступлении или отсутствии эффекта разовой дозы рекомендуется принимать препарат на пустой желудок (за 30-45 мин до еды), чтобы облегчить всасывание леводопы. Если при этом возникает тошнота, то препарат можно принимать с легкой закуской (например, печеньем и стаканом чая). Иногда полезно модифицировать диету и принимать за завтраком и обедом преимущественно углеводистую пищу, а белковую пищу, содержащую аминокислоты, конкурирующие с лево допой за всасывание, оставлять на вечернее время. Ускорению всасывания препарата могут способствовать препараты, усиливающие моторику желудка, например, домперидон или цизаприд. Эти препараты иногда целесообразно назначать лишь эпизодически - перед приемом дозы, которая действует особенно плохо.

Феномен "включение-выключение", особенно если он приобретает непредсказуемый характер, наиболее трудно поддается коррекции. Иногда непредсказуемые флуктуации связаны с назначением слишком малых доз леводопы, не обеспечивающих полноценного "включения". Увеличение разовой дозы леводопы (с увеличением интервалов между приемами) и добавление агониста дофаминергических рецепторов могут позволить перевести непредсказуемые флуктуации в предсказуемые. Селегилин или препараты леводопы длительного действия обычно не предупреждают непредсказуемых "выключений". Для создания относительно стабильной концентрации леводопы в крови на уровне, превышающем порог эффекта, прибегают к частому приему препарата, содержащего леводопу, в растворенном виде.

Восстановить предсказуемость эффекта леводопы иногда удается и с помощью "лекарственных каникул", предусматривающих полную или частичную отмену препаратов леводопы на несколько дней, однако их проведение чревато развитием серьезных осложнений (акинетический криз, злокачественный нейролептический синдром, аспирационная пневмония), а эффективность чаще всего кратковременна.

При дистонии периода "выключения" эффективны те же меры, что и при феномене "изнашивании конца дозы", прежде всего назначение агониста дофаминергических рецепторов. Для быстрого устранения гиперкинеза (в частности утренней дистонии) рекомендуют принять леводопу в растворенной форме. Если с помощью модификации схемы дофаминергических препаратов не удается добиться необходимого эффекта, дополнительно назначают баклофен, холинолитики, иногда прибегают и к локальным инъекциям ботулотоксина.

При дискинезиях пика дозы и лечебного плато следует по возможности снизить разовую дозу, но это неизбежно ведет к нарастанию паркинсонического дефекта. В связи с этим многие больные предпочитают находиться в состоянии "включения", мирясь с дискинезиями, нежели в состоянии "выключения" без дискинезий. Для уменьшения дискинезий приходится также уменьшать дозу или отменять селегилин. Снижение дозы или отмена холинолитиков может ослабить хореический гиперкинез. Добавление агониста дофаминергических рецепторов при условии снижения дозы леводопы часто позволяет свести к минимуму дискинезию, не жертвуя эффектом. Дополнительный эффект можно получить при назначении амантадина, клоназепама или клозапина.

Двухфазные дискинезии не только хуже переносятся больными, но и труднее поддаются коррекции, чем дискинезии пика дозы. Добиться их полного регресса удается редко. В некоторых случаях более эффективно повышение разовой дозы леводопы с целью удлинить ее действие. Следующую дозу в этом случае принимают лишь после завершения дискинезии при ослаблении эффекта дозы. Второй прием заключается в назначении в первой половине дня "перекрывающихся" доз леводопы с короткими интервалами, что обеспечивает длительный период включения, по завершении которого неизбежно "прорывается" тяжелый гиперкинез, однако больной может контролировать время его наступления и оказывается готов к нему. В ряде случаев добавление агониста дофаминергических рецепторов и амантадина с одновременным уменьшением дозы леводопы позволяет облегчить дискинезий. Изредка у больных с ранним началом болезни Паркинсона, принимающих небольшие дозы леводопы, удается полностью заменить леводопу на агонист, что способно привести к полному регрессу дискинезий. При тяжелых некорригируемых дискинезиях показано стереотаксическое вмешательство.

Немедикаментозные методы лечения. Лечение хронических заболеваний требует наряду с назначением лекарственных средств, осуществления мер по социально-психологической поддержке больных. Образовательные программы должны предоставлять больным выборочную информацию о заболевании, необходимую для формирования у них ощущения контроля над болезнью. В комплекс лечения должны входить нейропсихологический тренинг, речевая терапия, лечебная гимнастика. Регулярные физические упражнения, включающие аэробные упражнения, упражнения в изометрическом режиме, на растяжение и координацию, способны, не уменьшая паркинсонических симптомов, улучшить подвижность больных. Важное значение имеет полноценное питание, позволяющее предотвратить снижение веса и утрату мышечной массы. Для осуществления всего комплекса мер по медико-социальной реабилитации больных целесообразно создать специальную службу. Необходима подготовка специально обученных средних медработников, которые бы наблюдали больных, координировали работу социальных служб, обучали родственников приемам ухода, занимались образованием больных.

Нейрохирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии, особенно когда выраженные дискинезий не позволяют назначать дозы препаратов леводопы, необходимые для коррекции симптомов болезни Паркинсона, ставится вопрос об оперативном лечении (паллидотомия, таламотомия, вживление внутримозговых стимуляторов в бледный шар, таламус и субталамическое ядро, внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани надпочечника или черной субстанции) (Schumacher J.M. et al., 2002).

Лечение вегетативных нарушений. При клинически значимой ортостатической гипотензии лечение включает оптимизацию противопаркинсонической терапии со снижением избыточной дозы дофаминергических средств, ношение эластичных чулок, увеличение потребления поваренной соли (до 2 г в день) и жидкости (до 2 л в день) в отсутствие сердечной недостаточности; больным рекомендуют избегать резких изменений позы, спать на кровати с изголовьем, приподнятым на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности этих мер назначают флудрокортизон (0,1-0,4 мг/сут) (противопоказан при сердечной, почечной и печеночной недостаточности) и (или) агонист альфа 1-адренорецепторов мидодрин (15-30 мг/сут в 3-4 приема) (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности этих средств возможно применение индометацина, кофеина, дигироэрготамина, десмопрессина (на ночь) (Mathias C.J., Kimber J.R., 1998) (уровень убедительности доказательств С).

При клинически значимом нейрогенном нарушении мочеиспускания по типу гиперрефлексии детрузора по согласованию с урологом применяют трициклические антидепрессанты (мелипрамин, 10-50 мг/сут) или антихолинергические средства (оксибутинин, 5-30 мг/сут, или толтеродин, 2-4 мг/сут) в виде стандартных препаратов или препаратов длительного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение проводится под контролем объема остаточной мочи, который не должен превышать 100 мл. При диссинергии детрузора и сфинктера или при наличии сопутствующей гиперплазии предстательной железы после урологического обследования у мужчин назначают антагонисты альфа-адренорецепторов (альфузозин, 5-7,5 мг/сут, доксазозин, 1-16 мг/сут, празозин, 1 -10 мг/сут, тамсулозин, 0,4-0,8 мг/сут, или теразозин, 1-10 мг/сут) (уровень убедительности доказательств С). При выраженной никтурии возможно применение десмопрессина (под контролем уровня натрия в крови) (уровень убедительности доказательств С).

При ослаблении моторики желудочно-кишечного тракта рекомендуются модификация диеты с увеличением потребления пищевых волокон, отмена антихолинергических средств, назначение домперидона или цизаприда, эпизодическое применение слабительных (уровень убедительности доказательств С) (Zesiewicz Т. et al, 2003).

Лечение когнитивных нарушений. При прогрессировании когнитивного дефекта необходима оптимизация противопаркинсонической терапии, снижение дозы или постепенная отмена препаратов, способных оказывать отрицательное действие на познавательные функции. Эффективность ни одного из препаратов, усиливающих когнитивные функции, у больных болезнью Паркинсона не доказана в контролируемых клинических испытаниях. Тем не менее, в некоторых открытых исследованиях показан благоприятный эффект ингибиторов холинэстеразы (ривастигмина, донепезила, галантамина). На практике для лечения когнитивных нарушений применяют также мемантин, ипидакрин, холина альфосцерат, пирацетам, однако доказательств их эффективности при болезни Паркинсона нет.

Лечение аффективных нарушений. При наличии депрессии оптимизация противопаркинсонической терапии с назначением противопаркинсонических препаратов, обладающих антидепрессивным действием, прежде всего агонистов дофаминовых рецепторов (таких, как пирибедил или прамипексол) наряду с психотерапевтическим воздействием позволяет иногда добиться необходимого эффекта. Однако при выраженной депрессии становится необходимым назначение антидепрессантов (Richard I.H., 2000). При болезни Паркинсона эффективность ни одного антидепрессанта к настоящему времени не доказана, что позволяет использовать широкий спектр антидепрессантов, в том числе трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы норадреналина, моноаминооксидаза типа A (Starkstein S.E. et al, 2002).

Лечение психотических нарушений. Зрительные галлюцинации в большинстве случаев возникают на фоне сохранной ориентации и критики (так называемый "доброкачественный галлюциноз") и требуют планомерной коррекции схемы лечения. В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее полезное средство, часто в следующем порядке: холинолитик - селегилин - аманта-динагонист дофаминовых рецепторов. Даже если возникновение психотического расстройства связано с добавлением нового препарата, для устранения этого осложнения может потребоваться отмена другого средства. Например, если психотическое расстройство возникло при присоединении к комбинации леводопы и холинолитика агониста дофаминовых рецепторов, то постепенная отмена холинолитика может привести к нормализации психического статуса больного. Важно лишь своевременно выявлять "доброкачественный галлюциноз", поскольку многие больные в силу ряда причин не склонны сразу сообщать врачам о возникших у них необычных симптомах. В подобных случаях важно обращать внимание на предвестники психотических нарушений, в роли которых могут выступать: ночные кошмары, акатизия, психомоторное возбуждение, расторможенность, эпизоды пространственно-временной дезориентации, "пандинг" (бессмысленное перебирание предметов), миоклония, эйфория. Если коррекция противопаркинсонической терапии не будет своевременно произведена, то может галлюцинации могут приобрести угрожающий характер, критика снижается, присоединяются бредовые нарушения. В конечном итоге может развиться делирий, требующий госпитализации больного и тщательного поиска иных (помимо лекарственных) причин развития психотического эпизода. Лечение нарушений сна и бодрствования. У значительного числа больных с болезнью Паркинсона нарушается сон, что часто требует коррекции схемы противопаркинсонической терапии. Иногда затруднение засыпания вызвано препаратами леводопы, агониста дофаминовых рецепторов или амантадина (обычно это наблюдается лишь в начале лечения) - в этом случает временно снизить или отменить вечернюю дозу препарата, оставив суточную дозу неизменной. Но значительно чаще нарушения сна и прежде всего ночные пробуждения вызваны усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), из-за чего, например, больным трудно повернуться в постели. В этом случае, наоборот, следует увеличить вечернюю дозу леводопы, или, лучше, заменить стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия либо назначить агонист дофаминовых рецепторов непосредственно перед сном. Удлинить действие леводопы можно также с помощью антагониста катехол-О-метилтрансферазы или селегилина. Если действие дофаминергических средств не удается "растянуть" на всю ночь, то больному рекомендуется дополнительно принять при пробуждении стандартный или быстродействующий препарат леводопы. В то же время, если расстройство сна обусловлено ночной акатизией, которая обычно провоцируется избыточным приемом леводопы, то необходимо уменьшить вечернюю дозу леводопы, а если эта мера оказывается недостаточной, то назначить на ночь клоназепам или небольшую дозу клозапина (6,25-12,5 мг), который может к тому же уменьшить ночной тремор, иногда являющийся причиной ночных пробуждений.

Если коррекция противопаркинсонической терапии не устранило инсомнию, то показано дополнительное назначение антидепрессантов с седативным действием (например, тразодона, амитриптилина, доксепина и др.). Снотворные бензодиазепинового ряда можно назначать лишь на очень короткий срок или эпизодически - не только из-за угрозы лекарственной зависимости или привыкания, но и из-за опасности усиления двигательных нарушений и возникновения спутанности сознания (особенно у больных с деменцией). При возникновении спутанности сознания в ночное время следует отменить назначенные ранее седативные препараты, бензодиазепины, особенно длительного действия (например, диазепам, феназепам и др.) и перераспределить суточную дозу дофаминергических средств, уменьшив дозу, назначаемую на ночь. При недостаточной эффективности этой меры на ночь можно назначить хлорметиазол, 300-600 мг на ночь. Ночные кошмары, вызываемые дофаминергическими средствами, могут быть предвестниками психотических нарушений при болезни Паркинсона и требуют снижения дозы леводопы, назначаемой в вечернее время и на ночь. Если сон нарушается из-за необходимости часто вставать в туалет, то могут помочь умеренные дозы оксибутинина, 2,5-5 мг на ночь, толтеродина, 2 мг на ночь или трициклических антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, 12,5-25 мг на ночь).

При повышенной дневной сонливости следует попытаться нормализовать ночной сон, выявить и провести коррекцию синдрома апноэ во сне, установить оптимальный для больного режим дневной активности, скорректировать ортостатическую гипотензию и гипотензию после приема пищи. Если гиперсомния связана с приемом избыточной дозы леводопы или АДР, следует рассмотреть возможность ее снижения. По возможности следует отменить другие препараты с седативным действием. Если указанные выше меры неэффективны или невозможны из-за угрозы усиления двигательных нарушений, то могут быть назначены селегилин или антидепрессанты со стимулирующим действием. Фармакоэкономические аспекты болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона является дорогостоящим заболеванием, что обусловлено высокой распространенностью заболевания (увеличивающейся в связи с ростом доли пожилых в населении), прогрессирующим течением болезни и инвалидизацией больных. По данным National Parkinson Foundation, в США в 1995 г. на пациентов с болезнью Паркинсона было затрачено 5,6 млрд. долларов правительством (на медицинское обеспечение, лечение и домашний уход), 10 млрд долларов обществом (без учета непрямых расходов вследствие потери трудоспособности) и еще 5 тыс. долларов должен был заплатить каждый пациент (за лекарства, визиты к врачу, лечение в стационаре). По данным Dodel R.C. и соавт., в 1997 г. в США расходы на одного пациента болезнью Паркинсона составили 24 041 долларов, а в целом по стране - 24 млрд долларов.

VII. Характеристика требований

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: болезнь Паркинсона

Стадия: ранняя

Фаза: первое обращение за медицинской помощью

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G20

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Сочетание гипокинезии с ригидностью или тремором покоя.

- Постепенное начало.

- Прогрессирующее течение.

- Односторонние или двусторонние симптомы без постуральной неустойчивости либо с умеренной постуральной неустойчивостью.

- Отсутствие выраженных нарушений познавательных функций.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	По потребности
01.053.01	Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный	По потребности
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
02.26.002	Исследование сред глаза в проходящем свете	По потребности
05.23.002	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
06.23.004	Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга	По потребности
09.05.078	Исследование уровня церрулоплазмина в крови	По потребности
13.30.001	Патопсихологическое обследование	По потребности

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое исследование направлено на выявление симптомов паркинсонизма, исключение других состояний, сходных по клиническим признакам, и других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма.

Неврологическое исследование необходимо проводить 1 раз в месяц для оценки динамики симптомов.

Патопсихологическое обследование и осмотр психиатра проводится для исключения психических расстройств, имитирующих болезнь Паркинсона или являющихся проявлением самого заболевания.

Осмотр уролога проводится при наличии нарушений мочеиспускания с целью исключения урологической патологии.

Измерение артериального давления проводится в положении через 10 мин пребывания в горизонтальном положении, а затем в вертикальном положении через 3 мин для выявления ортостатической гипотензии, критерием которой является снижение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт.ст. или диастолического - не менее чем на 10 мм рт. ст. Наличие ортостатической гипотензии на ранней стадии не характерно для болезни Паркинсона и обычно указывает на иное заболевание (мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви).

Исследование церулоплазмина и осмотр сред глаза в проходящем свете (со щелевой лампой) проводится для выявления кольца Кайзера-Флейшера и показано у всех больных с дебютом заболевания до 50-ти лет с целью исключения гепатолентикулярной дегенерации.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография проводятся при наличии симптомов, не характерных для болезни Паркинсона, с целью исключения других заболеваний, проявляющихся синдромом паркинсонизма (опухоли, нормотензивной гидроцефалии, сосудистого паркинсонизма, мультисистемной атрофии, прогрессирующего надъядерного паралича).

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	3
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
02.26.015	Тонометрия глаза	По потребности
13.30.006	Гипнотерапия	По потребности
13.31.003	Аутогенная тренировка	По потребности
19.23.002	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.001	Массаж при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.002	Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	Но потребности
01.013.01	Прием (осмотр, консультация ) врача-диетолога	По потребности
01.020.01	Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры	По потребности
01.054.01	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
04.034.01	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача- психотерапевта	По потребности

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

В период подбора терапии прием врача проводится не реже 1 раза в 4 недели. При осмотре следует обращать внимание на изменение выраженности основных симптомов паркинсонизма (гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости) на фоне лечения и возможные побочные эффекты, требующие коррекции терапии (тошнота, ортостатическая гипотензия, сонливость или инсомния, дискинезии).

Поскольку дофаминергические препараты у больных с глаукомой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. В дальнейшем измерение внутриглазного давления проводят после подбора противопаркинсонической терапии (обычно на 2-м месяце лечения) либо при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Измерение артериального давления на периферических артериях проводят с целью выявления ортостатической гипотензии.

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень убедительности доказательств С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень убедительности доказательств С), физиотерапии (уровень убедительности доказательств С), рефлексотерапии (уровень убедительности доказательств С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта.

Сообщение больному диагноза заболевания должно сопровождаться сообщением ему краткой информации о сути болезни, возможности ее лечения, прогнозе (см. Приложение 2). При негативной эмоциональной реакции пациента на сообщение диагноза и наличии аффективных нарушений назначается консультация врача- психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.).

7.1.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения паркинсонизма	Согласно алгоритму
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	По потребности
Противосудорожные средства	По потребности
Средства для лечения нарушений сна	По потребности
Гипотензивные средства	По потребности
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны	По потребности
Антациды и другие противоязвенные средства Противорвотные средства	По потребности

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Лечение имеет симптоматический характер. Фармакологические средства назначаются в том случае, если хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента.

Лечение начинается с монотерапии. Если препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение месяца после достижения максимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы. При выборе препарата и его дозы следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющему поддерживать бытовую и профессиональную активность.

При частичном эффекте (недостаточное улучшение функций) к принимаемому препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы.

Выбор препарата проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента.

У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности двигательных нарушений назначают один из следующих препаратов:

- агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин),

- ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегелин),

- антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден),

- амантадин.

Предпочтительнее начинать с лечения с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень убедительности доказательства В), которые обеспечивают поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение длительного времени и позволяют отсрочить назначение препаратов, содержащих леводопу, и развитие осложнений долгосрочной терапии этими средствами на несколько лет (уровень убедительности доказательства А).

Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером - после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).

При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С).

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень убедительности доказательства В). Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.

Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень убедительности доказательств А).

У лиц моложе 50 лет при наличии выраженного двигательного дефекта, ограничивающего их трудоспособность, лечение начинают с одной из двух комбинаций:

комбинации агониста дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) и малых доз препарата, содержащего леводопу (200-400 мг леводопы в сутки) (уровень убедительности доказательства В);

комбинации малых доз препарата, содержащего леводопу, с ингибитором катехол-О-метилтрансферазы энтакапоном или толкапоном (уровень убедительности доказательств С).

Лечение агонистом дофаминовых рецепторов начинают по указанной выше схеме. Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день.

У лиц в возрасте 50-70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности нейропсихологических функций лечение начинают с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина). Лечение агонистом дофаминовых рецепторов начинают по указанной выше схеме.

Если максимальные переносимые дозы одного из этих препаратов не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов:

- селегелин,

- амантадин,

- тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень убедительности доказательств В).

При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

У лиц в возрасте 50-70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и (или) возможность самообслуживания и необходимости получения быстрого эффекта, лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу. Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением.

Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты:

- агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств А),

- амантадин (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегалин) (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон) (уровень убедительности доказательства В).

У пожилых лиц (старше 70 лет) лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу. Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может снижать вероятность побочных действий на фоне пиковой концентрации препарата (уровень убедительности доказательств С).

Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если оно имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол (уровень убедительности доказательства В). Лечение пропранололом начинают с дозы 10 мг 3 раза в день. В последующем дозу последовательно увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю до 20 мг 3 раза в день, 40 мг 3 раза в день, 40 мг 4 раза в день (максимально до 320 мг в сутки в 3-4 приема).

При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон (уровень убедительности доказательства С). Первоначально препарат назначают в дозе 31,25 мг на ночь, затем дозу последовательно увеличивают 1 раз в 7-40 дней до 62,5 мг на ночь, 125 мг на ночь, 250 мг на ночь (максимально до 750 мг в сутки в 2-4 приема или однократно на ночь).

Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавляют примидон в указанных дозах (уровень убедительности доказательства С).

Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательства С). Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7-10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания.

При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним добавляют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5-50 мг на ночь, миртазапин, 7,5-15 мг на ночь) (уровень убедительности доказательства С).

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы (уровень убедительности доказательства В).

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов:

- амитриптилин 25-150 мг на ночь,

- имипрамин 50-150 мг/сут,

- циталопрам, 20-40 мг/сут,

- флуоксетин, 20-40 мг/сут,

- сертралин, 50-100 мг/сут,

- пароксетин, 10-20 мг/сут,

- пирлиндол, 50-150 мг/сут,

- моклобемид, 150-300 мг/сут,

- миртазапин, 7,5-30 мг/сут,

- венлафаксин, 75-225 мг/сут.

Выбор антидепрессанта проводится с учетом индивидуальной чувствительности и риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С). Следует избегать комбинации ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминооксидазы В селегилином в виду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательства В). После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 месяцев (уровень убедительности доказательства С).

Лечение нарушений сна. При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:

- увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В),

- заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С),

- назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном (уровень убедительности доказательства С). При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С).

При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг) (уровень убедительности доказательства С).

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастики (см. Приложение 6), по показаниям - занятия с логопедом.

В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую работу, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности. Вопросы трудоспособности больного определяются медико-социальной экспертной комиссией.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование медицинской услуги	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	По потребности

Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом

Уход за больными на ранней стадии не требуется. При необходимости проводится обучение самоуходу (см. Приложение 5).

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень убедительности доказательств С) (см. Приложение 5).

7.1.12. Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложения 4 - 6.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола

1. При отсутствии признаков болезни Паркинсона (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии болезни Паркинсона, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении, наряду с признаками болезни Паркинсона, признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечения болезни Паркинсона;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение или стабилизация состояния	85,00	Уменьшение выраженности клинических проявлений болезни Паркинсона (гипокинезии, ригидности, тремора) либо отсутствие отрицательной динамики	3 месяца	Продолжение лечения по модели пациента с фазой "стабильная реакция на противопаркинсонические препараты"
Прогрессирование	9,90	Нарастание основных симптомов паркинсонизма	На любом этапе	Переход пациента в другую модель
Развитие ятрогенных осложнений	5,09	Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции, галлюцинаций)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,01	Чаще при внезапной отмене дофаминергических препаратов	На любом этапе	-

7.1.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: болезнь Паркинсона

Стадия: ранняя, развернутая

Фаза: стабильная реакция на противопаркинсонические препараты

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G20

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Сочетание гипокинезии с ригидностью или тремором покоя.

- Постепенное начало.

- Прогрессирующее течение.

- Односторонние или двусторонние симптомы без постуральной неустойчивости либо с умеренной или выраженной постуральной неустойчивостью.

- Стабильная реакция на противопаркинсонические препараты.

- Отсутствие осложнений длительной терапии препаратами леводопы (колебаний эффекта в течение суток или насильственных движений).

- Отсутствие выраженных нарушений познавательных функций.

7.2.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
02.26.015	Тонометрия глаза	По потребности
13.30.002	Трудотерапия	По потребности
13.30.006	Гипнотерапия	По потребности
13.31.003	Аутогенная тренировка	По потребности
19.23.002	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.001	Массаж при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.002	Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
01.013.01	Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога	По потребности
01.020.01	Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры	По потребности
01.054.01	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
04.034.01	Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта	По потребности

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

При стабильном состоянии больного прием врача проводится 2 раза в течение 6 месяцев.

При осмотре следует обращать внимание на изменение выраженности основных симптомов паркинсонизма (гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости) на фоне лечения и возможные побочные эффекты, требующие коррекции терапии (тошнота, ортостатическая гипотензия, дневная сонливость или инсомния, дискинезии).

Поскольку дофаминергические препараты у больных с глаукомой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. Измерение внутриглазного давления проводят при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Измерение артериального давления на периферических артериях проводят с целью выявления ортостатической гипотензии.

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень убедительности доказательств С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень убедительности доказательств С), физиотерапии (уровень убедительности доказательств С), рефлексотерапии (уровень убедительности доказательств С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта.

При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.).

7.2.5. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения паркинсонизма	Согласно алгоритму
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	По потребности
Противосудорожные средства	По потребности
Средства для лечения нарушений сна	По потребности
Гипотензивные средства	По потребности
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны	По потребности
Антациды и другие противоязвенные средства Противорвотные средства	По потребности

7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии с целью поддержания адекватного уровня повседневной активности. При необходимости для усиления эффекта противопаркинсонической терапии проводятся следующие мероприятия:

1. Увеличение дозы принимаемого препарата, при необходимости до максимального рекомендуемого уровня (путем медленного титрования дозы) (уровень убедительности доказательства С):

- суточная доза препарата, содержащего леводопу, может быть увеличена на 50-100 мг не чаще, чем 1 раз в 2 недели, максимально до 800 мг/сут,

- суточная доза пирибедила может быть увеличена на 50 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 250 мг/сут (в отсутствие приема препарата, содержащего леводопу) или 150 мг (при одновременном приеме препарата, содержащего леводопу),

- суточная доза бромокриптина может быть увеличена на 2,5-5 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 40 мг/сут,

- суточная доза амантадина может быть увеличена на 100 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 400 мг/сут,

- суточная доза селегилина может быть увеличена до 10 мг/сут,

- суточная доза тригексифенидила и биперидена может быть увеличена на 1-2 мг не чаще чем 1 раз в 2 недели, максимально до 10 мг/сут,

- доза толкапона может быть увеличена до 600 мг/сут.

2. Замена препарата, не оказавшего терапевтического эффекта в максимальной дозе или вызвавшего неприемлемое побочное действие даже в минимальной терапевтической дозе, препаратом из той же или другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С):

- замена препарата одной группы на препарат другой группы (например, холинолитика, амантадина или селегилина на агонист дофаминовых рецепторов) производится путем постепенной отмены принимавшегося ранее препарата с параллельным титрованием дозы вновь назначенного средства до получения эффекта (по схеме, указанной ниже). Во избежание рикошетного усиления симптоматики следует избегать внезапной отмены любого противопаркинсонического препарата, даже если он не оказывал видимого эффекта. - замена принимаемого препарата на иной препарат этой же группы (например, одного агониста дофаминовых рецепторов на другой либо препарата леводопы с одним ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, карбидопой) на препарат леводопы с другим ингибитором ДОФА-декарбоксилазы (например, бензеразидом) или наоборот) (уровень убедительности доказательств С).

3. Добавление к ранее назначенному средству, оказавшему частичный эффект, препарата другой группы с переходом от монотерапии к комбинированной терапии (например, к холинолитику или амантадину можно добавить агонист дофаминовых рецепторов, а к последнему - малые дозы леводопы). При комбинации препаратов их доза может быть снижена, что иногда обеспечивает хороший эффект при невысоком риске побочного действия (уровень убедительности доказательства С). Доза вновь назначенного средства подбирается по следующим схемам. Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером - после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки ). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).

При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С).

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень убедительности доказательства В). Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.

Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень убедительности доказательств А).

Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день.

Если максимальные переносимые дозы одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов:

- селегелин,

- амантадин,

- тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень убедительности доказательств В).

При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты:

- агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств А),

- амантадин (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин) (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор катехол-0-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон) (уровень убедительности доказательства В). Особенности лечения больных с тремором.

При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если оно имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол в дозе от 60 до 320 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательства В).

При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут в 2-4 приема или однократно на ночь (уровень убедительности доказательства С).

Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавляют примидон в указанных дозах (уровень убедительности доказательства С).

Клоназепам в дозе 0,5-2 мг однократно на ночь или в 2 приема может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательства С).

При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним добавляют антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5-50 мг на ночь, миртазапин, 7,5-15 мг на ночь) (уровень убедительности доказательства С).

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику (уровень убедительности доказательства В).

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов:

- амитриптилин 25-150 мг на ночь,

- имипрамин 50-150 мг/сут,

- циталопрам, 20-40 мг/сут,

- флуоксетин, 20-40 мг/сут,

- сертралин, 50-100 мг/сут,

- пароксетин, 10-20 мг/сут,

- пирлиндол, 50-150 мг/сут,

- моклобемид, 150-300 мг/сут,

- миртазапин, 7,5-30 мг/сут,

- венлафаксин, 75-225 мг/сут.

Выбор антидепрессанта проводится с учетом риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С). После получения эффекта прием антидепрессанта в эффективной дозе должен продолжаться не менее 6 месяцев (уровень убедительности доказательства С). Следует избегать комбинации ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминооксидазы В селегилином в виду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательства В).

Лечение нарушений сна. При ночных побуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:

- увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В),

- заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С),

- назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном (уровень убедительности доказательства С).

При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг).

Лечение ортостатической гипотензии. При ортостатической гипотензии, вызванной средствами, содержащими леводопу, и агонистами дофаминовых рецепторов, следует рассмотреть вопрос о возможности снижения дозы. При комбинированном лечении этими препаратами в первую очередь снижают дозу агонистов дофаминовых рецепторов (уровень убедительности доказательств С). Если это невозможно из-за усиления двигательного дефекта, необходимы следующие меры:

- увеличение потребление соли (до 2 г/сут) и жидкости (до 2 л) в отсутствие признаков сердечной и почечной недостаточности, ношение эластичных чулок,

- поднятие изголовья кровати во время ночного сна на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С).

При неэффективности немедикаментозных мер дополнительно назначают флудрокортизон в дозе 0,1-0,4 мг/сут (уровень убедительности доказательств С).

7.2.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастики (см. Приложение 6), по показаниям - занятия с логопедом.

В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую работу, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности. Вопросы трудоспособности больного определяются медико-социальной экспертной комиссией.

7.2.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование медицинской услуги	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	По потребности
14.31.016	Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле	По потребности
14.31.015	Обучение членов семьи пациента технике его перемещения в постели	По потребности

Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом

Уход за больными на ранней стадии не требуется. При необходимости - обучение самоуходу. При выраженных двигательных нарушениях обучают членов семьи пациента методам ухода за ним (см. Приложение 5).

7.2.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень убедительности доказательств С) (см. Приложение 5).

7.2.10. Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.2.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложения 4 - 6.

7.2.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола

1. При отсутствии признаков болезни Паркинсона (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии болезни Паркинсона, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Паркинсона, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечения болезни Паркинсона;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.

7.2.13. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение или стабилизация состояния	75,00	Уменьшение выраженности клинических проявлений болезни Паркинсона (гипокинезии, ригидности, тремора) либо отсутствие отрицательной динамики	6 мес	Продолжение лечения в данной модели
Прогрессирование	14,90	Нарастание основных симптомов паркинсонизма	На любом этане	Переход пациента в другую модель
Развитие ятрогенных осложнений	10,09	Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции, галлюцинаций моторных колебаний, непроизвольных движений в конечностях)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,01	Чаще при внезапной отмене дофаминергических препаратов	На любом этапе

7.2.14. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.3. Модель пациента

Нозологическая форма: болезнь Паркинсона

Стадия: развернутая, поздняя

Фаза: нестабильная реакция на противопаркинсонические препараты и осложнения длительной терапии

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: G20

7.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Сочетание гипокинезии с ригидностью и (или) тремором покоя.

- Прогрессирующее течение.

- Двусторонние симптомы с умеренной либо выраженной постуральной неустойчивостью.

- Прием препаратов леводопы в течение нескольких лет.

- Отсутствие выраженных нарушений познавательных функций (деменции).

- Наличие одного или нескольких из следующих признаков:

- уменьшение продолжительности действия средств, содержащих леводопу, по сравнению с предшествующим уровнем,

- колебания эффекта средств, содержащих леводопу, в течение суток,

- непроизвольные (насильственные) сокращения мышц, связанных с приемом противопаркинсонических средств,

- зрительные галлюцинации, связанные с приемом противопаркинсонических средств.

7.3.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.3.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	3
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	3
02.26.015	Тонометрия глаза	По потребности
13.30.002	Трудотерапия	По потребности
13.30.005	Психотерапия	По потребности
13.30.006	Гипнотерапия	По потребности
13.31.003	Аутогенная тренировка	По потребности
16.23.025	Стереотаксические операции на головном мозге	По потребности
21.23.001	Массаж при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.002	Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
01.013.01	Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога	По потребности
01.020.01	Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры	По потребности
01.034.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный	По потребности
01.054.01	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
01.024.01	Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный	По потребности
05.024.02	Услуги по реабилитации больного, перенесшего нейрохирургическую операцию	По потребности

7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

В период подбора терапии прием невролога проводится не реже 1 раза в месяц с целью оценки лечебного эффекта терапии, своевременного выявления и коррекции побочных эффектов. Оценка лечебного эффекта предполагает:

- оценку изменения тяжести основных симптомов паркинсонизма после изменения схемы лечения,

- оценку длительности и равномерности действия средств, содержащих леводопу,

- оценку выраженности непроизвольных движений, степени их инвалидизирующего действия и времени их возникновения по отношению к фазам действия средств, содержащих леводопу,

- оценку наличия других побочных эффектов противопаркинсонических средств (зрительных галлюцинаций, ортостатической гипотензии, повышения внутриглазного давления).

При наличии запоров и других проявлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при неравномерном эффекте средств, содержащих леводопу, в течение суток, требуется изменение диеты с ограничением приема продуктов, богатых пищевыми аминокислотами, в дневное время и приемом их в вечернее время; для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень убедительности доказательств С), массажа и физиотерапии (уровень убедительности доказательств С), рефлексотерапии (уровень убедительности доказательств С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта .

При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.).

Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств, сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содержащих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического решения.

7.3.5. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения паркинсонизма	Согласно алгоритму
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	По потребности
Противосудорожные средства	По потребности
Средства для лечения нарушений сна	По потребности
Гипотензивные средства	По потребности
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны	По потребности
Антациды и другие противоязвенные средства	По потребности
Противорвотные средства

7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:

- увеличению кратности приема средства, содержащего леводопу, до 4-6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее минимальном увеличении (уровень убедительности доказательств С),

- частичной замене стандартного препарата, содержащего леводопу, на препарат, содержащий леводопу, с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств В),

- добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина) (уровень убедительности доказательств А),

- добавление ингибитора моноаминооксидазы типа В селегилина (уровень убедительности доказательств В),

- добавление ингибитора катехол-О-метил-трансферазы энтакапона или толкапона (уровень убедительности доказательств А). Если одна из этих мер оказалась неэффективной, следует испробовать другую либо их комбинацию (уровень убедительности доказательств С).

Доза вновь назначенного средства подбирается по следующим схемам.

Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности и избежать побочного действия (уровень убедительности доказательств С). Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером - после основного приема пищи), в последующем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1-2 раза в неделю до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг в сутки (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза 4,5 мг в сутки). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в последующем дозу еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза 40 мг/сут).

При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. Тошнота появляется при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, намного реже при приеме препаратов, содержащих леводопу. Домперидон назначают по 10 мг за 20 мин до приема очередной дозы агониста дофаминовых рецепторов.

При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень убедительности доказательства С).

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень убедительности доказательства В). Хотя они у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. При закрытоугольной глаукоме применение антихолинергических средств возможно лишь при крайней необходимости под регулярным контролем внутриглазного давления.

Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в последующем дозу не чаще чем раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза 10 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в последующем до 100 мг 4-5 раз в день (максимальная доза 500 мг в сутки). Препарат предпочтительнее принимать после еды. Во избежание нарушения сна последний прием амантадина должен быть не позднее 18 часов.

Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 неделю дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в день. Во избежание нарушения сна последний прием селегилина должен быть не позднее 13 часов. Препарат предпочтительнее принимать после еды.

Если указанные препараты в максимально переносимых дозах и их комбинация не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень убедительности доказательств А).

Лечение препаратом, содержащим леводопу, начинают с дозы леводопы 50 мг 2 раза в день (в начале лечения препарат предпочтительнее принимать после еды). В последующем дозу увеличивают на чаще чем 1 раз в неделю последовательно до 50 мг 3 раза в день, 100 мг 3 раза в день, 100 мг 4 раза в день. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

Энтакапон назначают по 200 мг с каждым приемом средства, содержащего леводопу. Толкапон назначают по 100 мг 3 раза в день.

Если максимальные переносимые дозы одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила, бромокриптина) не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов:

- селегелин,

- амантадин,

- тригексифенидил или бипериден (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень убедительности доказательств В).

При недостаточной эффективности к комбинации из 2-3 указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200-400 мг леводопы в сутки). Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением. Преимущество препаратов с замедленным высвобождением заключается в более плавном изменении уровня леводопы в крови и отсутствии пикового увеличения ее концентрации, что может уменьшать вероятность развития моторных флуктуаций (уровень убедительности доказательств С).

Если небольшие дозы леводопы (200-400 мг леводопы в сутки) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты:

- агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств А),

- амантадин (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор моноаминооксидазы типа В (селегилин) (уровень убедительности доказательств В),

- ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон или толкапон) (уровень убедительности доказательства В).

Замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:

- прием препарата, содержащего леводопу, на пустой желудок (за 30-45 мин до еды) (уровень убедительности доказательств С),

- прием препарата леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств С),

- соблюдение низкобелковой диеты в течение дня (уровень убедительности доказательств С),

- назначение препаратов, усиливающих моторику желудка: домперидона и (или) цизаприда (уровень убедительности доказательств С).

Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение суток (синдром "включения-выключения"). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее:

- оценить адекватность доз леводопы (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта) (уровень убедительности доказательств С),

- увеличить разовую дозу леводопы, увеличив интервал между приемами препарата до 4-5 часов (уровень убедительности доказательств С),

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств В),

- принимать средство, содержащее леводопу, за 40-45 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон, цизаприд) (уровень убедительности доказательств С),

- при затянувшемся выключении - принимают препарат леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В).

Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильственные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия:

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), снизив дозу леводопы и постепенно отменив антихолинергический препарат (уровень убедительности доказательств В),

- снизить дозу или отменить селегилин (уровень убедительности доказательств С),

- частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением) (уровень убедительности доказательств С),

- добавить амантадин (уровень убедительности доказательств В),

- добавить клоназепам (уровень убедительности доказательств С),

- добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях) (уровень убедительности доказательств С).

Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:

- увеличить разовую дозу леводопы, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) (уровень убедительности доказательств С),

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), уменьшив дозу леводопы (уровень убедительности доказательств С),

- отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств С).

Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При выраженных болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:

- добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением, или частичная замена стандартного средства средством с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств В),

- добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина) (уровень убедительности доказательств В),

- прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В),

- дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсутствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тизанидина, препарата лития, или инъекция ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез (уровень убедительности доказательств С).

Особенности лечения больных с тремором. При наличии выраженного дрожания, нарушающего функции конечностей к указанным средствам при отсутствии противопоказаний добавляется бета-блокатор пропранолол в дозе 60-320 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательства В). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов) или его неэффективности у больных с постурально-кинетическим компонентом назначается примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут однократно на ночь или 2-4 приема (уровень убедительности доказательств С).

Если пропранолол оказал частичный эффект, то возможна его комбинация с примидоном (уровень убедительности доказательств С).

Клоназепам в дозе 0,5-2 мг/сут на ночь или в 2 приема может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательств С).

При недостаточной эффективности пропранолола или примидона к ним могут быть также добавлены антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин, 12,5-50 мг на ночь, миртазапин, 7,5-15 мг на ночь) (уровень убедительности доказательств С).

Лечение ортостатической гипотензии. При ортостатической гипотензии, вызванной средствами, содержащими леводопу, и агонистами дофаминовых рецепторов следует рассмотреть вопрос о возможности снижения дозы. При комбинированном лечении этими препаратами в первую очередь снижают дозу агонистов дофаминовых рецепторов (уровень убедительности доказательств С). Если это невозможно из-за усиления двигательного дефекта, необходимы следующие меры:

- увеличение потребление соли (до 2 г/сут) и жидкости (в отсутствие признаков сердечной и почечной недостаточности), ношение эластичных чулок,

- поднятие изголовья кровати во время ночного сна на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С).

При неэффективности немедикаментозных мер дополнительно назначают флудрокортизон в дозе 0,1-0,4 мг вечером (уровень убедительности доказательств С), мидодрин, 15-50 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательств С).

Лечение психотических нарушений. При зрительных галлюцинациях, возникших на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики после консультации с психиатром проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень убедительности доказательств С).

В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство, часто в следующем порядке: холинолитик - селегилин - амантадин - агонист дофаминовых рецепторов - ингибитор катехол-О-аминотрансферазы (уровень убедительности доказательств С).

При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности.

При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта, назначается атипичный нейролептик клозапин в дозе от 6,25 до 50 мг на ночь (уровень убедительности доказательств В). После регресса галлюциноза препарат может быть постепенно отменен в течение 1-2 недель.

При неэффективности или непереносимости клозапина могут быть назначены:

- кветиапин, 25-200 мг/сут (уровень убедительности доказательства В),

- оланзапин, 2,5-15 мг/сут (уровень убедительности доказательства С),

- рисперидон, 0,25-2 мг/сут (уровень убедительности доказательства С),

- тиоридазин, 10-50 мг/сут (уровень убедительности доказательства С),

- сульпирид, 50-400 мг/сут (уровень убедительности доказательства С),

- галоперидол, 0,375-1,5 мг/сут (уровень убедительности доказательства С).

При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознании с развитием делирия, необходима консультация психиатра и госпитализация в психосоматическое отделение. Дальнейшее ведение пациента проводится в соответствие с другим протоколом.

Лечение аффективных и других психических нарушений. При наличии суточных колебаний аффективного состояния, связанных с колебаниями эффекта средств, содержащих леводопу, необходима коррекция схемы противопаркинсонической терапии по указанным выше алгоритмам. При легкой депрессии возможна оптимизация схемы противопаркинсонической терапии с назначением агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил) (уровень убедительности доказательств В).

При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов:

- амитриптилин 25-150 мг на ночь,

- имипрамин 50-150 мг/сут,

- циталопрам, 20-40 мг/сут,

- флуоксетин, 20-40 мг/сут,

- сертралин, 50-100 мг/сут,

- пароксетин, 10-20 мг/сут,

- пирлиндол, 50-150 мг/сут,

- моклобемид, 150-300 мг/сут,

- миртазапин, 7,5-30 мг/сут,

- венлафаксин, 75-225 мг/сут.

Выбор антидепрессанта проводится с учетом риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С). С учетом более низкого риска побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, а также холинолитического действия у пожилых больных препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (уровень убедительности доказательств С). Следует избегать комбинации селективного ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминоксидазы В селегилином ввиду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательств В).

При синдроме навязчивых состояний лечение проводится антидепрессантами. Препаратами выбора являются кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин (уровень убедительности доказательств С).

Лечение нарушений сна. При ночных пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:

- увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В),

- заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С),

- назначают агонист дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил, бромокриптин или каберголин) непосредственно перед сном (уровень убедительности доказательства С). При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают антидепрессант с седативным действием (тразодон, 75-150 мг, амитриптилин, 25-50 мг, или миртазапин, 15-30 мг) (уровень убедительности доказательств С).

7.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастики, включающими упражнения на растяжение мышц, поддержание объема движений в суставах и гибкости, тренировку координации движений (см. Приложение 6). При выраженной дизартрии показаны занятия с логопедом.

В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую работу, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности. Вопросы трудоспособности больного определяются медико-социальной экспертной комиссией.

7.3.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование медицинской услуги	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	Согласно алгоритму
14.31.015 14.31.016	Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели	По потребности
	Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле	По потребности

Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом

В первую очередь обучают методам самоухода. При выраженных двигательных нарушениях обучают членов семьи пациента методах ухода за ним (см. Приложение 5).

7.3.9. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

См. Приложение 5.

7.3.10. Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.3.11. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложения 4-6.

7.3.12. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола

1. При отсутствии признаков болезни Паркинсона (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии болезни Паркинсона, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Паркинсона, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечения болезни Паркинсона;

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.

7.3.13. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	30,0	Уменьшение выраженности клинических проявлений болезни Паркинсона (гипокинезии, ригидности, тремора), моторных колебаний и непроизвольных движений	3 мес.	Переход пациента в модель с фазой "стабильная реакция на противопаркинсонические препараты"
Прогрессирование	25,0	Нарастание основных симптомов паркинсонизма	На любом этапе	Продолжение лечения в данной модели, моделях с фазами "прогрессирование" или "декомпенсация"
Отсутствие эффекта	25,0	Отсутствие уменьшение выраженности моторных колебаний и непроизвольных движений	На любом этапе	Продолжение лечения в данной модели
Развитие ятрогенных осложнений	19,9	Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции, галлюцинаций)	На любом этане	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,1	Чаще - при внезапной отмене дофаминергических препаратов	На любом этапе

7.3.14. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.4. Модель пациента

Нозологическая форма: болезнь Паркинсона

Стадия: развернутая, поздняя

Фаза: прогрессирующая

Осложнение: нарушение познавательных функций

Код по МКБ-10: G20

7.4.1. Критерии и признаки, определяющие .модель пациента

- Сочетание гипокинезии с ригидностью и/или тремором покоя.

- Прогрессирующее течение.

- Двусторонние симптомы с умеренной либо выраженной постуральной неустойчивостью.

- Наличие выраженных нарушений познавательных функций.

7.4.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.4.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
13.30.001	Патопсихологическое обследование	По потребности
13.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	По потребности
01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	По потребности

7.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Неврологическое исследование направлено на выявление симптомов паркинсонизма, исключение других состояний, сходных по клиническим признакам, и других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма.

Для выявления нарушения познавательных функций в неврологический осмотр должны быть включены тесты, оценивающие:

Раннее развитие выраженных познавательных нарушений (деменции) не характерно для болезни Паркинсона и может потребовать специального исследования для исключения других заболеваний (болезни диффузных телец Леви, прогрессирующего надъядерного паралича, кортикобазальной дегенерации, лобно-височной деменции с паркинсонизмом, болезни Крейтцфельдта-Якоба, опухоли головного мозга, гидроцефалии, цереброваскулярного заболевания), либо сочетания болезни Паркинсона с иным заболеванием, в том числе гипотиреозом, дефицитом витамина В12.

Патопсихологическое обследование, осмотр психиатра и дальнейшее наблюдение за больными с психическими расстройствами проводится для исключения психических расстройств, имитирующих болезнь Паркинсона (например, депрессии или деменции без паркинсонизма).

Измерение артериального давления проводится в положении через 10 мин пребывания в горизонтальном положении, а затем в вертикальном положении через 3 мин для выявления ортостатической гипотензии, критерием которой является снижение систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст. или диастолического - не менее чем на 10 мм рт. ст. Наличие ортостатической гипотензии на ранней стадии не характерно для болезни Паркинсона и требует исключения мультисистемной атрофии и болезни диффузных телец Леви.

7.4.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.23.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	2
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	2
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
02.26.015	Тонометрия глаза	По потребности
13.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	По потребности
19.23.002	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
21.23.001	Массаж при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
25.23.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
25.23.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	По потребности
01.013.01	Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога	По потребности
01.020.01	Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры	По потребности
01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	По потребности
01.054.01	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности

7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Прием врача проводится 2 раза в течение 6 месяцев. Прием проводится с целью оценки эффективности терапии и возможной ее коррекции и для своевременного выявления и коррекции побочных эффектов.

Консультация психиатра и наблюдение за больными с психическими нарушениями назначается при развитии тяжелых психотических расстройств (депрессии, психопатоподобных нарушений, галлюциноза, параноидного синдрома, делирия).

Поскольку дофаминергические препараты у больных с глаукомой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. Измерение внутриглазного давления проводят при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Измерение артериального давления на периферических артериях проводят с целью выявления ортостатической гипотензии.

Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень убедительности доказательств С), при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень убедительности доказательств С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень убедительности доказательств С), физиотерапии (уровень убедительности доказательств С), в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта.

При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии (психологической адаптации, методов релаксации и медитации и т.д.).

7.4.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения паркинсонизма	Согласно алгоритму
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	По потребности
Противосудорожные средства	По потребности
Антипсихотические средства	По потребности
Антихолинэстеразные средства	По потребности
Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
Ноотропные препараты	По потребности
Анксиолитики (транквилизаторы)	По потребности
Средства для лечения нарушений сна	По потребности
Вазопрессорные средства	По потребности
Гипотензивные средства	По потребности
Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны	По потребности
Антациды и другие противоязвенные средства	По потребности
Противорвотные средства

7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Ухудшение познавательных функций требует в первую очередь оптимизации противопаркинсонической терапии с обеспечением адекватного уровня двигательных функций. Основным противопаркинсоническим средством у больных с выраженными познавательными нарушениями должны быть препараты, содержащие леводопу, которые у этой категории больных реже вызывают побочные эффекты (уровень убедительности доказательств В). Назначение антихолинергических средств противопоказано в связи с высоким риском ухудшения психических функций и развития психотических расстройств (уровень убедительности доказательств В). При недостаточной эффективности или необходимости корригировать побочное действие препаратов, содержащих леводопу (см. далее), к ним могут быть с осторожностью (!) добавлены ингибитор моноаминоксидазы типа В селегилин, ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (энтакапон, толкапон), препараты амантадина (амантадина гидрохлорид, амантадина сульфат), агонисты дофаминовых рецепторов. При ухудшении психического статуса и появлении психотических нарушений необходимо снижение дозы и постепенная отмена последнего по времени назначения или наименее эффективного противопаркинсонического препарата.

Замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:

- прием препарата, содержащего леводопу, на пустой желудок (за 30-45 мин до еды) (уровень убедительности доказательств С),

- прием препарата леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств С),

- соблюдение низкобелковой диеты в течение дня (уровень убедительности доказательств С),

- назначение препаратов, усиливающих моторику желудка: домперидона и (или) цизаприда (уровень убедительности доказательств С). Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение суток (синдром "включения-выключения"). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее:

- оценить адекватность доз леводопы (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта) (уровень убедительности доказательств С),

- увеличить разовую дозу леводопы, увеличив интервал между приемами препарата до 4-5 часов (уровень убедительности доказательств С),

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин) (уровень убедительности доказательств В),

- принимать средство, содержащее леводопу, за 40-45 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон, цизаприд) (уровень убедительности доказательств С),

- при затянувшемся выключении - принимают препарат леводопы в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В). Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильственные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия:

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), снизив дозу леводопы и постепенно отменив антихолинергический препарат (уровень убедительности доказательств В),

- снизить дозу или отменить селепмин (уровень убедительности доказательств С),

- частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением) (уровень убедительности доказательств С),

- добавить амантадин (уровень убедительности доказательств В),

- добавить клоназепам (уровень убедительности доказательств С),

- добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях) (уровень убедительности доказательств С).

Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:

- увеличить разовую дозу леводопы, уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) (уровень убедительности доказательств С),

- добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил или бромокриптин), уменьшив дозу леводопы (уровень убедительности доказательств С),

- отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств С). Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При выраженных болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:

- добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением или частичная замена стандартного средства средством с замедленным высвобождением (уровень убедительности доказательств В),

- добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексола, пирибедила или бромокриптина) (уровень убедительности доказательств В),

- прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде (уровень убедительности доказательств В),

- дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсутствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тизанидина, препарата лития, или инъекция ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез (уровень убедительности доказательств С).

Кроме того, при ухудшении познавательных функций необходимы:

- выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, способных ухудшить психический статус (интеркуррентные инфекции, гипотиреоз, соматические заболевания и др.),

- выявление и коррекция передозировки лекарственных средств, назначенных по поводу иных заболеваний,

- после консультации психиатра коррекция аффективных нарушений с помощью антидепрессантов, не оказывающих холинолитического или седативного действия, предпочтительнее с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина со стимулирующим эффектом, в частности, циталопрама, сертралина или флуоксетина (необходим клинический контроль в связи с возможным ухудшением двигательных функций).

Для улучшения познавательных функций у больных болезнью Паркинсона могут применяться:

- ингибиторы центральной холинэстеразы (донепезил, начальная доза 5 мг вечером, при недостаточном эффекте дозу увеличивают до 10 мг/сут не ранее чем через 4-6 недель, ривастигмин, начальная доза 1,5 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте дозу последовательно увеличивают до 3 мг 2 раза в день, 6 мг 2 раза в день - не чаще, чем 1 раз в 2 недели, галантамин, начальная доза 4 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте дозу последовательно увеличивают до 8 мг 2 раза в день, 12 мг 2 раза в день - не чаще, чем 1 раз в 2 недели, ипидакрин, начальная доза 20 мг 1 раз в день, при недостаточном эффекте дозу последовательно увеличивают до 20 мг 2 раза в день, 20 мг 3 раза в день - не чаще, чем 1 раз в неделю) (уровень убедительности доказательств С),

- блокатор NMDA-глутаматных рецепторов мемантина гидрохлорид, начальная доза 5 мг 1 раз в день, через 1 неделю дозу увеличивают до 10 мг 1 раз в день, при недостаточном эффекте дозу последовательно увеличивают до 20 мг/сут и 30 мг/сут - не чаще, чем 1 раз в 2 недели (уровень убедительности доказательств С),

- другие препараты с ноотрогатой активностью (холина альфосцерат, 1200 мг/сут в 2-3 приема, препараты на основе экстракта листьев Ginkgo biloba, 120-240 мг/сут в 2-3 приема, пирацетам, 800-3600 мг/сут в 2-3 приема, церебролизин, 10-30 мл в/в N 20) (уровень убедительности доказательств С).

Лечение психотических нарушений. При зрительных галлюцинациях на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень убедительности доказательств В).

В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство (уровень убедительности доказательств В), часто в следующем порядке: холинолитик - селегилин - амантадин - агонист дофаминовых рецепторов - ингибитор катехол-о-метилтрансферазы (уровень убедительности доказательств С).

При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности (уровень убедительности доказательств В).

При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта, назначается клозапин в дозе от 6,25 мг на ночь, при недостаточном эффекте дозу последовательно увеличивают до 12,5 мг на ночь, 25 мг на ночь, 50 мг на ночь - не чаще, чем 1 раз в 3 дня (уровень убедительности доказательств В); после регресса галлюциноза препарат постепенно отменяют в течение 2-3 недель (уровень убедительности доказательств С). В течение всего срока лечения клозапином необходимо 1 раз в неделю исследовать содержание лейкоцитов в крови. При снижении уровня лейкоцитов ниже 3 тыс/мкл препарат должен быть отменен.

При неэффективности или непереносимости клозапина вместо него могут быть назначены:

- кветиапин, 25-200 мг/сут (уровень убедительности доказательств В),

- оланзапин, 2,5-15 мг/сут (уровень убедительности доказательств С),

- рисперидон, 0,25-1 мг/сут (уровень убедительности доказательств С),

- тиоридазин, 10-50 мг/сут (уровень убедительности доказательств С),

- сульпирид, 50-400 мг/сут (уровень убедительности доказательств С),

- ондансетрон (12-24 мг/сут) (уровень убедительности доказательств В),

- ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, 6-12 мг/сут, донепезил, 5-10 мг/сут, галантамин, 16-24 мг/сут, ипидакрин, 20-60 мг/сут) (уровень убедительности доказательств С).

Если указанные препараты оказались неэффективными, могут быть назначены малые дозы галоперидола (0,375-1,5 мг/сут) (уровень убедительности доказательства С).

При назначении нейролептиков и ингибиторов холинэстеразы следует учитывать возможность ухудшения двигательных функций (уровень убедительности доказательств С).

При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознании с развитием делирия, необходимо, помимо указанных выше мер:

- организовать постоянное наблюдение за больным,

- выявить провоцирующие факторы (инфекция, травма, соматические и цереброваекулярное заболевание и др.) и начать их лечение,

- обеспечить адекватное питание, ликвидировать дегидратацию и другие метаболические нарушения,

- принять меры по предотвращению осложнений (антибиотики, у иммобилизованных больных - малые дозы гепарина),

- уменьшить дозу или постепенно отменить препараты, прием которых мог явиться причиной галлюцинаций (холинолитики, селегилин, амантадин, агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор катехол-О-метилтрансферазы),

- снизить дозу препарата леводопы до минимального эффективного уровня и обеспечить контроль за ее регулярным приемом.

- организовать консультацию психиатра и рассмотреть вопрос о госпитализации в психосоматическое отделение. Дальнейшее ведение пациента проводится в соответствие с другим протоколом.

Лечение аффективных и других психических нарушений. При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром предпочтение следует отдавать антидепрессантам, не обладающим антихолинергическим действием, таким, как пирлиндол 50-75 мг/сут, флуоксетин (уровень убедительности доказательств В) 10-20 мг/сут в первой половине дня, сертралин 25-50 мг/сут, циталопрам 20-40 мг/сут, венлафаксин 75-225 мг/сут, милнаципран 50-150 мг/сут (уровень убедительности доказательств С).

Выбор антидепрессанта проводится с учетом риска побочных эффектов у данного больного (уровень убедительности доказательства С).

Следует избегать комбинации селективного ингибитора обратного захвата серотонина с ингибитором моноаминоксидазы В селегилином ввиду риска серотонинового синдрома (уровень убедительности доказательств В).

При синдроме навязчивых состояний лечение проводится антидепрессантами. Препаратами выбора являются кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флуоксетин, циталопрам, сертралин, пароксетин (уровень убедительности доказательств С).

Особенности лечения больных с тремором. При наличии выраженного дрожания, нарушающего функции конечностей к указанным средствам при отсутствии противопоказаний добавляется бета-блокатор пропранолол в дозе 60-320 мг/сут в 3-4 приема (уровень убедительности доказательства В). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов) или его неэффективности у больных с постуральнокинетическим компонентом назначается примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут однократно на ночь или 2-4 приема (уровень убедительности доказательств С).

Если пропранолол оказал частичный эффект, то возможна его комбинация с примидоном (уровень убедительности доказательств С).

Клоназепам в дозе 0,5-2 мг/сут на ночь или в 2 приема может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень убедительности доказательств С).

Лечение ортостатической гипотензии. При ортостатической гипотензии, вызванной средствами, содержащими леводопу, следует рассмотреть вопрос о возможности снижения дозы (уровень убедительности доказательств С). Если это невозможно из-за усиления двигательного дефекта, необходимы следующие меры:

- увеличение потребление соли (до 2 г/сут) и жидкости (в отсутствие признаков сердечной и почечной недостаточности),

- ношение эластичных чулок,

- поднятие изголовья кровати во время ночного сна на 15-20 см (уровень убедительности доказательств С).

При неэффективности немедикаментозных мер дополнительно назначают флудрокортизон в дозе 0,1-0,4 мг вечером (уровень убедительности доказательств С), мидодрин, 15-50 мг/сут в 3-4 приема или их комбинацию (уровень убедительности доказательств С).

Лечение нарушений сна. При ночных пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночной акинезией), прибегают к одной из следующих мер:

- увеличивают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательства В),

- заменяют стандартный препарат леводопы средством пролонгированного действия (уровень убедительности доказательства С),

При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень убедительности доказательств С), а если эта мера оказывается недостаточной, то назначают на ночь клоназепам (уровень убедительности доказательства С).

При неэффективности принятых мер дополнительно назначают золпидема тартрат 10-20 мг на ночь (уровень убедительности доказательств С), тразодон 25-75 мг на ночь, но следует избегать бензодиазепинов с длительным действием (диазепам, хлордиазепоксид и т.д.), способных спровоцировать спутанность сознания.

7.4.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Важное значение имеет информирование семьи о сути заболевания и особенно прогнозе, а также своевременное оформление соответствующей группы инвалидности. Вопросы трудоспособности больного определяются медико-социальной экспертной комиссией.

Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастики (см. Приложение 6), по показаниям - занятия с логопедом и нейропсихологом.

7.4.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование медицинской услуги	Кратность выполнения
13.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	Согласно алгоритму
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	По потребности
14.31.015	Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели	По потребности

Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом

При развитии выраженных познавательных нарушений важное значение приобретает уход за больными. Окружающую среду больного следует максимально упростить (см. Приложение 5).

7.4.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

См. Приложение 5.

7.4.12. Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.4.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложения 4-6.

7.4.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола

1. При отсутствии признаков болезни Паркинсона (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии болезни Паркинсона, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Паркинсона, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечения болезни Паркинсона,

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.

7.4.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	30,0	Уменьшение выраженности клинических проявлений болезни Паркинсона (гипокинезии, ригидности, тремора), психотических нарушений либо отсутствие отрицательной динамики	6 мес.	Переход пациента в модель с фазой "стабильная реакция на противопаркинсонические препараты"
Прогрессирование	30,0	Нарастание основных симптомов паркинсонизма	На любом этапе	Продолжение лечения в данной модели, моделях с фазами "прогрессирование" или "декомпенсация"
Отсутствие эффекта	20,0	Отсутствие уменьшения выраженности психотических нарушений	Отсутствие уменьшения выраженности психотических нарушений	Продолжение лечения в данной модели
Развитие ятрогенных осложнений	19,9	Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции, моторных колебаний, непроизвольных движений в конечностях, делирий)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	0,1	Чаще - при внезапной отмене дофаминергических препаратов	На любом этапе

7.4.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.5. Модель пациента

Нозологическая форма: болезнь Паркинсона

Стадия: поздняя

Фаза: декомпенсация

Осложнение: акинетический криз

Код по МКБ-10: G20

7.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности и нарушения бульбарных функций (дизартрии и дисфагии), возникающее спонтанно или связанное с прекращением приема, снижением дозы средств, содержащих леводопу, нарушением их всасывания в желудочно-кишечном тракте, развитием интеркуррентной инфекции.

7.5.2. Порядок включения пациента в протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.5.3. Требования к диагностике в условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный	1
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	1
02.12.001	Исследование пульса	1
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
02.31.001	Термометрия общая	1
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	1
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	1
09.05.031	Исследование уровня калия в крови	1
09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1
09.28.001	Исследование осадка мочи	1
09.28.003	Определение белка в моче	1
09.28.017	Определение концентрации водородных ионов в моче (рН мочи)	1
09.28.020	Тест на кровь в моче	1
02.26.003	Офтальмоскопия	По потребности
04.12.006	Дуплексное сканирование вен	По потребности
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	По потребности
05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	По потребности
06.09.008	Рентгенография легких	По потребности
01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный	По потребности
01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	По потребности
01.047.01	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	По потребности
01.053.01	Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный	По потребности

7.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Первичный осмотр невропатологом пациента с акинетическим кризом проводится при поступлении в стационар и имеет целью оценку выраженности неврологических нарушений и выявление причин, которые могли послужить причиной акинетического криза (прекращение приема или снижение дозы противопаркинсонических средств, заболевание желудочно-кишечного тракта, вызывающее нарушение всасывания препаратов леводопы, интеркуррентная инфекция, цереброваскулярное заболевание, декомпенсация соматического заболевания).

При осмотре следует обращать внимание на возможные признаки легочной и мочевой инфекции, тромбоза глубоких вен голени, появление пролежней.

С целью выявления возможных причин акинетического криза или его соматических осложнений, прежде всего легочной или мочевой инфекции, обязательно исследование числа лейкоцитов в крови, общий анализ мочи.

Проводится исследование активности креатинфосфокиназы, показателей водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

По показаниям проводятся осмотр терапевта, рентгенография грудной клетки.

Электрокардиография проводится в связи с возможным развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемия миокарда, нарушения ритма), требующих медикаментозной коррекции.

Дуплексное сканирование вен голени проводится при наличии признаков тромбоза глубоких вен голени.

При наличии спутанности сознания и психотических нарушений показана консультация психиатра.

Неврологическое исследование, аускультация, измерение артериального давления и пульса, термометрия проводятся ежедневно, что обусловлено тяжестью состояния пациента и возможным развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

7.5.5. Требования к лечению в условиях стационара

Код	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
01.023.01	Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга	Ежедневно
01.23.002	Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга	Ежедневно
01.23.003	Пальпация при патологии центральной нервной системы и головного мозга	Ежедневно
01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга	Ежедневно
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	3
09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	1
09.05.020	Исследование уровня креатина в крови	1
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	1
09.05.017	Исследование уровня калия в крови	1
09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1
09.28.001	Исследование осадка мочи	3
09.28.003	Определение белка в моче	3
09.28.017	Определение концентрации водородных ионов в моче (рН мочи)	3
09.28.020	Тест на кровь в моче	1
25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга	Ежедневно
02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	По потребности
02.26.015	Термометрия глаза	По потребности
13.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	По потребности
19.23.002	Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы	По потребности
01.020.01	Прием (осмотр, консультация) врача лечебной физкультуры	По потребности
01.035.01	Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный	По потребности

7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Лекарственная терапия назначается индивидуально на основании данных анамнеза и ежедневного осмотра пациента.

При дисфагии необходимо введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств.

Необходим комплекс мер по предупреждению пролежней, прежде всего повороты в постели каждые два часа, регулярная обработка мест костных выступов камфорным спиртом, применение противопролежневых матрасов.

С целью выявления возможных причин акинетического криза или его соматических осложнений, прежде всего легочной или мочевой инфекции, обязательно исследование числа лейкоцитов в крови (1 раз в неделю), общий анализ мочи (1 раз в неделю).

Проводится исследование активности креатинфосфокиназы, показателей вводно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия (с интервалом в 1 неделю).

Консультация психиатра и наблюдение за больными с психическими нарушениями назначается при развитии тяжелых психотических расстройств (параноидный синдром, делирий ).

Измерение внутриглазного давления проводят при появлении жалоб на ухудшение зрения.

Измерение артериального давления на периферических артериях проводят с целью оценки гемодинамики.

После купирования криза показано проведение лечебной физкультуры (уровень убедительности доказательств С), в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры.

7.5.7. Требования к лекарственной помощи

Наименование группы	Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения паркинсонизма	Согласно алгоритму
Антидепрессанты и средства нормотимического действия	По потребности
Антипсихотические средства	По потребности
Противосудорожные средства	По потребности
Гипотензивные средства	По потребности
Вазопрессорные средства	По потребности
Средства для лечения нарушений сна	По потребности
Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства	По потребности
Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия	По потребности
Питательные смеси	По потребности
Витамины	По потребности

7.5.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Если акинетический криз возник в результате внезапного прекращения приема средства, содержащего леводопу, то его следует назначить вновь в более низкой дозе (50-100 мг 3-4 раза в сутки), затем постепенно дозу увеличивать каждые 3 дня до получения эффекта (но не более чем до 800 мг леводопы в сутки) (уровень убедительности доказательств С).

Если акинетический криз возник вследствие снижения дозы, то ее следует увеличить на 100 мг каждые 3 суток до достижения эффекта (но не более чем до 800 мг леводопы в сутки) (уровень убедительности доказательств С).

При дисфагии, но при нормальной функции желудочно-кишечного тракта препараты леводопы вводят в растворенном виде через зонд.

В качестве дополнительного средства, особенно при нарушении глотания и всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте, назначают введение амантадина сульфата (200 мг/500 мл в/в капельно со скоростью 60 капель в 1 мин 1-2 раза в сутки) в течение 5-10 дней (уровень убедительности доказательств С) с последующим переходом на прием амантадина внутрь (100-200 мг 3 раза в день).

При дегидратации с целью достижения эуволемии вводят физиологический раствор, раствор Рингера, 0,45% раствор хлорида натрия в 5% глюкозе, раствор альбумина, реополиглюкин (уровень убедительности доказательств С).

Для профилактики тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболических осложнений показано ведение пациента по протоколу "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" до разрешения акинетического криза (уровень убедительности доказательств С).

При появлении признаков инфекционных осложнений показано ведение пациента по протоколу в соответствии с выявленным осложнением.

До восстановления глотания питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта проводится парентеральное питание.

При галлюцинаторном синдроме показано назначение клозапина в дозе 6,25 мг на ночь, при недостаточном эффекте доза может быть последовательно увеличена до 25 и 50 мг/сут не чаще чем 1 раз в 3 дня (уровень убедительности доказательств С). При неэффективности или непереносимости клозапина назначают кветиапин в дозе 25-200 мг/сут (уровень убедительности доказательств С).

При наличии выраженного дрожания, нарушающего функции конечностей, к указанным средствам при отсутствии противопоказаний добавляется бета-блокатор пропранолол в дозе 20 мг 3 раза в день (уровень убедительности доказательства В). При недостаточном эффекте доза пропранолола может быть увеличена до 320 мг/сут в 4 приема. При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов) или его неэффективности у больных с постурально-кинетическим компонентом назначается примидон в постепенно увеличивающейся дозе от 31,25 до 500 мг/сут однократно на ночь или 2-4 приема (уровень убедительности доказательств С).

При нарушениях сна в случае неэффективности коррекции противопаркинсонической терапии дополнительно назначают золпидем (ивадал), 10-20 мг на ночь (уровень С), тразодон, 25-75 мг на ночь, но следует избегать бензодиазепинов с длительным действием (диазепам, хлордиазепоксид и т.д.), способных спровоцировать спутанность сознания.

При появлении дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности и тяжелой дисфагии, создающей угрозу аспирации, больной переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится интубация и при необходимости проводится искусственная вентиляция легких в рамках соответствующего протокола.

7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Реабилитация, включающая лечебную гимнастику (см. Приложение 6), массаж, проводится после купирования криза и стабилизации состояния.

7.5.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Код	Наименование медицинской услуги	Кратность выполнения
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	Однократно
14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	Ежедневно
14.01.005	Очищение кожи лица и шеи	Ежедневно
14.07.002	Уход за полостью рта тяжелобольного	Ежедневно
14.16.002	Уход за назогастральный зондом	Ежедневно
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	Ежедневно
14.31.004	Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд	Ежедневно
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	Ежедневно
14.31.012	Оценка степени риска развития пролежней	Ежедневно
14.31.013	Оценка степени тяжести пролежней	Ежедневно
14.31.015	Обучение членов семьи пациента технике его перемещения и размещения в постели	Однократно
11.16.009	Зондирование желудка	По потребности
11.28.007	Катетеризация мочевого пузыря	По потребности
13.30.008	Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами	По потребности
14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного	По потребности
14.19.002	Постановка очистительной клизмы	По потребности
14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	Но потребности
14.28.003	Уход за внешним мочевым катетером	По потребности

Характеристика медицинских услуг по уходу за пациентом

Учитывая наличие у пациентов с акинетическими кризами дисфагии необходима постановка назогастрального зонда для введения лекарств и питания.

Наблюдение за поведением больного с психическими расстройствами проводится при наличии психотических расстройств.

7.5.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.5.12. Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.5.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложения 4-6.

7.5.14. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола

1. При отсутствии признаков болезни Паркинсона (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии болезни Паркинсона, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием или синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, наряду с признаками болезни Паркинсона медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздета этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению болезни Паркинсона,

б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.5.15. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Улучшение состояния	50	Восстановление двигательной активности до уровня предшествующего кризу	1 мес	Переход во 2 модель
Развитие ятрогенных осложнений	10	Появление осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической реакции, галлюцинации, делирий)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Летальный исход	40	Чаще - при внезапной отмене дофаминергических препаратов	На любом этапе

7.5.16. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов

VIII. Графическое, табличное и схематичное представление протокола

                    /----------------------------\

                    |       Стадия: ранняя       |

                    | Фаза: первое обращение за  |

                    |    медицинской помощью     |

                    | Осложнение: без осложнений |

                    |Диагностика и выбор терапии |

                    |         - 3 месяца         |

                    \----------------------------/

                       |                     |

/--------------------------------\   /--------------------------------\

|   Стадия: ранняя, развернутая   |   |  Стадия: развернутая, поздняя   |

|   Фаза: Стабильная реакция на   |   |      Фаза: Прогрессирующая      |

|противопаркинсонические средства |   |Осложнение: Выраженные нарушения |

|   Осложнение: без осложнений    |--|     познавательных функций      |

|       Плановая коррекция        |   |            6 месяцев            |

|     противопаркинсонической     |   |                                 |

|       терапии - 6 месяцев       |   |                                 |

\-------------------------------/   \--------------------------------/

                      | |       |\----------\        | |

                      | |       \---------\ |        | |

/--------------------------------\   /-------------------------------\

|  Стадия: развернутая, поздняя   |   |         Стадия: поздняя         |

|  Фаза: Нестабильная реакция на  |   |       Фаза: декомпенсация       |

|противопаркинсонические средства |--|           Осложнение:           |

| и осложнения длительной терапии |--|       Акинетический криз        |

|   Осложнение: без осложнений    |   |             1 месяц             |

|            3 месяца             |   |                                 |

\---------------------------------/   \---------------------------------/

IX. Мониторирование

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного протокола, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование протокола включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с болезнью Паркинсона в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные неврологические учреждения (отделения);

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Исходными данными при мониторировании являются:

- медицинская документация - карты пациента (см. Приложение 7);

- тарифы на медицинские услуги;

- тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты пациентов с болезнью Паркинсона и иные документы.

Карты пациента (см. Приложение 7) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 500 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 7).

Порядок исключения пациента из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из протокола.

Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введении их в действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола

Для оценки качества жизни пациента с болезнью Паркинсона при выполнении протокола используют аналоговую шкалу (см. Приложение 8).

Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

При мониторировании протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований протокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.

Порядок формирования отчета и его форма

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

В.И. Стародубов

Примечание.

* - Начало лечения средствами, содержащими леводопу, следует по возможности отсрочить.