Приложение 2. Карта пациента

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Железодефицитная анемия"

Карта пациента

История болезни N _____________

Наименование учреждения ________________________________________________

Дата: начало наблюдения ______________ окончание наблюдения ____________

Ф.И.О. ____________________________________________ возраст ____________

Диагноз основной _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Модель пациента: _______________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: ____________________

________________________________________________________________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
В процессе диагностики
01.05.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови
01.05.002	Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови
01.05.003	Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови
01.05.004	Перкуссия при болезнях органов кроветворения и крови
01.31.012	Аускультация общетерапевтическая
08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови
08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови
08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (формула крови)
08.05.007	Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови
08.05.009	Определение цветового показателя
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
09.05.007	Исследование уровня железа сыворотки крови
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
11.05.001	Взятие крови из пальца
08.05.010	Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
08.05.001	Цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет формулы костного мозга)
08.05.002	Гистологическое исследование препаратов костного мозга
09.05.002	Оценка гематокрита
09.05.008	Исследование уровня трансферрина сыворотки крови
09.05.077	Исследование уровня ферритина в крови
11.05.003	Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции
11.05.004	Получение гистологического препарата костного мозга
12.05.031	Определение сидеробластов и сидероцитов
12.05.002	Исследование осмотической резистентности эритроцитов
12.05.003	Исследование кислотной резистентности эритроцитов
12.05.011	Исследование железосвязывающей способности сыворотки
12.05.020	Десфераловый тест
07.05.001	Определение объема кровопотери через желудочно-кишечный тракт с помощью радиоактивного хрома
	Впишите все выполненные исследования
В процессе лечения
01.05.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови
01.05.002	Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови
08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови
08.05.009	Определение цветового показателя
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
11.05.001	Взятие крови из пальца
01.05.003	Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови
01.05.004	Перкуссия при болезнях органов кроветворения и крови
01.31.012	Аускультация общетерапевтическая
08.05.010	Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
09.05.002	Оценка гематокрита
09.05.007	Исследование уровня железа сыворотки крови
09.05.077	Исследование уровня ферритина в крови
09.05.008	Исследование уровня трансферрина сыворотки крови
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
12.05.011	Исследование железосвязывающей способности сыворотки
	Впишите все выполненные исследования

Гемоглобин до начала лечения _______ г/л; гемоглобин после окончания лечения ________ г/л

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат, суточную дозу, длительность терапии):

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):

_________________________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

    (название учреждения)                                               (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮ- ЧЕНИЕ ПРИ МОНИ- ТОРИ- РОВА- НИИ	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		Да Нет	ПРИМЕЧАНИЕ
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		Да Нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		Да Нет
	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности		Да Нет
	Комментарии: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________
	_________________________ ___________ (дата)	______________________________________ _______________ (подпись)