Приложение 9. Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола

Приложение 9
к протоколу ведения больных
"Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)"

------------------------------------------------------------------------

            ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

                           ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

------------------------------------------------------------------------

                Приложение к медицинской карте N ________

Пациент ________________________________________________________________

                                      ФИО

получил разъяснения по поводу диагноза частичное отсутствие зубов

(частичная вторичная адентия),

получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________

вероятной длительности лечения _________________________________________

о вероятном прогнозе __________________________________________________.

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Предложено изготовление следующей конструкции __________________________

на _________________ челюсть

из материалов _________________________________________________________.

Примерная стоимость изготовления протеза составляет около _____________.

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о

планируемых методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к протезированию:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент  извещен,   что  несоблюдение   им  рекомендаций   врача   может

отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях,  связанных  с  данным

заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания  и его  осложнениях  при

отказе от лечения.

Пациент   имел   возможность   задать   любые   интересующие его вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения  и  получил  на

них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об

их примерной

стоимости.

Беседу провел врач _____________________________________(подпись врача).

    "_____"  20___ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно __________________________ (подпись пациента)

или

расписался его законный представитель __________________________________

                                       (подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________________

                                                         (подпись врача)

                                      __________________________________

                                                     (подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида

протеза), в чем расписался собственноручно _________ (подпись пациента)

или расписался его законный представитель ______________________________

                                       (подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________________

                                                         (подпись врача)

                                      __________________________________

                                                     (подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

/-\

| |дополнительно к предложенному лечению пройти обследование __________,

\-/

/-\

| |получить дополнительную медицинскую услугу __________________________

\-/

/-\

| |вместо предложенного протеза получить ______________________________.

\-/

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения  также показан  пациенту, он

внесен в план лечения.

    "___" 20__ г. ___________________________________ (подпись пациента)

                  ______________________________________ (подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан  пациенту, он  не

внесен в план лечения.

    "___" 20__ г. ___________________________________ (подпись пациента)

                  ______________________________________ (подпись врача)