Приложение 2. Карта пациента

Приложение 2

к протоколу ведения больных

"Полное отсутствие зубов

(полная вторичная адентия)"

Карта пациента

История болезни N_______________

Наименование учреждения__________________________________________________

Дата: начало наблюдения_____________________окончание наблюдения_________

Ф.И.О____________________________________________________возраст_________

Диагноз основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Модель пациента:_________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________

_________________________________________________________________________

Код	Наименование	Отметка о выполнении (кратность)
	Диагностика
01.02.003	Пальпация мышц
01.04.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов
01.04.002	Визуальное исследование суставов
01.04.003	Пальпация суставов
01.04.004	Перкуссия суставов
01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта
01.07.003	Пальпация органов полости рта
01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области
01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области
01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти
02.04.003	Измерение подвижности сустава (утлометрия)
02.04.004	Аускультация сустава
02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
02.07.004	Антропометрические исследования
06.07.001	Панорамная рентгенография верхней челюсти
06.07.002	Панорамная рентгенография нижней челюсти
09.07.001	Исследование мазков-отпечатков полости рта
09.07.002	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана
11.07.001	Биопсия слизистых оболочек полости рта
	Лечение
16.07.026	Протезирование полными съемными пластиночными протезами
D01.01.04.03	Коррекция съемной ортопедической конструкции
25.07.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов
25.07.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

(название учреждения)                                     (дата)

Подпись   лица,  ответственного  за  мониторирование  ОСТ  в  медицинском

учреждении:

Заклю- чение при мони- тори- рова- нии	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи		да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/ продолжительности		да нет
	Комментарии:
	__________________________ _________________(дата)	_____________________________________ _________________ (подпись)