Приложение 3. Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Приложение 3
К Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России
от 10 июля 2006 г.

Потребность в лекарственных средствах для дополнительного лекарственного обеспечения

Муниципальный орган управления здравоохранением __________________

ЛПУ (код) ________________________________________________________

Врач ФИО _________________________________________________________

N п/п	N Фармакотерапевтической группы	Наименование препарата			Потребность в ЛС на указанный период													Примечания**
		Номенклатурный код ЛС	МНН	ТН*	Разбивка по месяцам												Итого
					январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Подпись врача, составившего заявку ________________ (расшифровка подписи)

Подпись главного врача ЛПУ         ________________ (расшифровка подписи)

______________________________

* Торговое - указывается торговое наименование необходимого лекарственного средства (справочное), используемого для изучения потребности в среднесрочной перспективе.

** Примечания - указывается специфическая информация по конкретному наименованию лекарственного средства.