Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Методические рекомендации "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" (одобрено Министерством здравоохранения и социального развития РФ 10 июля 2006 г.)
- Приложение 5. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
Приложение 5. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
Приложение 5
к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России
от 10 июля 2006 г.
Утверждаю: Утверждаю:
Руководитель ТФОМС ______________ Руководитель территориального
органа управления
"___" ____________________ 200_ г. здравоохранением _________________
"___" ____________________ 200_ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель территориального органа Руководитель фармацевтической
Росздравнадзора __________________ организации_______________________
"___" ____________________ 200_ г. "___" ____________________ 200_ г.
Сводная заявка на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
_______________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ____________________________________ 200_ года
|
Код ФТГ |
Наименование лекарственных средств |
Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) |
Потребность в лекарственных средствах на указанный период |
||||||
|
МНН |
Номенклатурный код ЛС* |
Торговое наименование ЛС |
Действующий номенклатурный код ЛС* |
Количество (шт.) |
Сумма гр. 6 * гр. 9 (руб.) |
Количество (шт.) |
Предельная цена** |
Сумма гр. 8 * гр. 9 (руб.) |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|
|||||||
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) (Сумма) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ (Сумма) |
|
|||||||
|
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
|
|
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа |
|
|||||||
|
|
(ТН1) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ТН2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(МНН) (Сумма) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по ФТГ (Сумма) |
|
|||||||
|
|
Итоговая сумма |
|
|
|
|
ХХХр. |
|
|
ХХХр. |
______________________________
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора
** Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена+торговая надбавка+НДС)