С целью повышения качества контроля и надзора за деятельностью станций переливания крови:
1. Утвердить единый формат акта проверки соблюдения лицензионных требований и условий станциями переливания крови.
2. Установить данный формат акта для всех инспекционных проверок станций переливания крови, осуществляемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Руководитель Федеральной службы |
Р.У. Хабриев |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
(РОСЗДРАВНАДЗОР)
АКТ
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
_____________________________________________________
Название станции переливания крови
"__" ______ г. г.______
Основание: Приказ Росздравнадзора от 19.01.2006 N 101-Пр/06.
А: Резюме Акта проверки соблюдения лицензионных требований и условий
Наименование и адрес инспектируемой станции переливания крови или учреждения службы крови |
Указываются полное название организации, ее ведомственная принадлежность, юридический адрес и адреса местонахождения всех территориально-обособленных подразделений или филиалов |
|
Организация осуществляет деятельность на основании лицензий |
медицинская деятельность |
дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана |
производство лекарственных средств |
дата выдачи, номер лицензии, сроком до, кем выдана |
|
другое |
указать |
|
Дата(ы) проведения проверки |
Время начала и окончания проверки |
|
Председатель инспекционной комиссии |
|
|
Члены инспекционной комиссии/эксперты |
Если проверка ведется в присутствии представителя территориального органа Росздравнадзора, указывается В присутствии: |
|
Причина проведения проверки |
Плановая (внеплановая) проверка соблюдения соискателем лицензионных требований и условий |
Б: Общие сведения о лицензиате
Руководящий персонал организации, принимавший участие в проверке |
Перечисляются руководящие сотрудники проверяемой организации, участвовавшие в проверке (не менее одного из каждого вида деятельности) |
|
Документы, предоставленные инспекторам до проведения проверки |
Комплект документов на получение лицензии |
Указывается его наличие |
Информация об организации(при наличии Мастер-файл) |
Указывается его наличие |
|
Другие |
перечислить какие |
|
Оценка комплекта документов на получение лицензии | ||
Учредительные и регистрационные документы |
Наличие учредительных и регистрационных документов |
|
Документы, подтверждающие наличие зданий, помещений, оборудования |
Документы, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, а также зданий, помещений и оборудования, необходимых для осуществления медицинской деятельности, а также деятельности по производству лекарственных средств |
|
Оценка информации о предприятии |
Указывается полнота информации о предприятии, представленная в мастер-файле или других документах- до проведения проверки |
|
Сопутствующая информация об организации (территориально обособленных подразделениях) |
Если предоставлялась, то какая (указать) |
|
Дата предыдущей проверки организации |
Указать когда, кем (копия акта предыдущей проверки прилагается) |
|
Инспекционная комиссия, проводившая предыдущую проверку |
Инспекционная комиссия (организация направившая проверку) и дата проверки |
|
Действия, предпринятые после проведения предыдущей проверки |
На основании замечаний, указанных в акте проверки, необходимо провести оценку их устранения (по каждому пункту замечаний) |
|
Основные изменения, произошедшие после проведения предыдущей проверки |
Указать подробно |
В: Результаты проверки соблюдения лицензионных требований и условий
Примечание: Правые графы заполняются по принципу соответствует/не соответствует. В случае несоответствия по отдельным описанным позициям приводятся конкретные замечания.
Общие требования к заготовке, переработке, хранению донорской крови и ее компонентов | |
Помещения |
Состояние и планировка помещений в соответствии с их назначением. Последовательность расположения помещений. Санитарное состояние. Соблюдение мер противопожарной безопасности |
Персонал |
Соответствие штатного расписания выполняемым видам работ и услуг. Укомплектованность персоналом (численность и квалификация) |
|
Наличие документов, подтверждающих прохождение регулярного обучения персонала с целью повышения квалификации с предоставлением удостоверений и/или сертификатов персонала занятого в основной деятельности организации. Наличие должностных инструкций |
Оборудование |
Наличие необходимого оборудования (Приложение 1). График и записи по техобслуживанию и ремонту. Средства измерения. Статус поверки/калибровки и наличие записей. Наличие компьютерного обеспечения. Создание и архивирование резервных копий |
Средства неотложной помощи |
Наличие аптечек "Анти-СПИД", "Антишок", посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи |
Документация и записи |
Перечень и наличие внешней нормативной документации; перечень и наличие внутренней документации (стандартов предприятия, методик тестирования; рабочих инструкций, описывающих процессы регистрации и отбора доноров, взятия крови, получения компонентов, выпуска из карантина и т.п). Ведение журналов, протоколов, учетных форм |
Соблюдение санитарно-эпидемиологических мероприятий |
Медицинское обследование персонала; регистрация случаев выявления инфекционных заболеваний; процедура отстранения персонала от работы, связанной с возможностью передачи инфекции; обеспечение персонала технологической одеждой и индивидуальными средствами защиты. Методы и средства дезинфекции |
Идентификация и прослеживаемость донора, кроводачи и компонента любой модификации |
Наличие системы идентификации донора, донации, контейнеров для сбора крови, тест-систем, реактивов и др. материалов. Регистрация необходимых данных в установленных формах, подписи исполнителей. Маркировка. |
Система отзыва несоответствующей продукции (крови и ее компонентов) |
Организация мероприятий по сбору и анализу информации о посттрансфузионных реакциях и осложнениях у доноров и реципиентов. Процедура отзыва, записи |
Регистрация и отбор доноров | |
Привлечение доноров |
Выполнение требований закона о донорстве к безвозмездному донорству |
Регистрация доноров |
Наличие единой информационной базы доноров. Обеспечение сохранности информации |
Отбор доноров |
Критерии отбора доноров. Медицинское освидетельствование. Анкета. Информированное согласие донора на донацию. Страхование доноров. |
Меры социальной поддержки доноров |
Оценка целевого расходования средств, выделяемых на социальную поддержку доноров |
Заготовка донорской крови и компонентов крови | |
Взятие крови |
Контейнеры, используемые для заготовки крови и компонентов; консерванты, антикоагулянты (наименование производителей, наличие разрешительных документов и сертификатов). Подготовка материалов и инструментов. Идентификация донора; кроводачи; образцов крови и персонала. Процедура взятия крови. Соотношение крови к антикоагулянту в контейнере. Процедура обращения с единицами крови, полученными при нарушении установленных требований |
Плазмаферез |
Процедура и методика плазмафереза. Соотношение крови к антикоагулянту в контейнере |
Образцы для лабораторного обследования |
Идентификация. Способ отбора. Тип образца. Объем. Порядок передачи в лабораторию |
Переработка крови/ Получение компонентов крови |
Перечень получаемых компонентов. Режимы центрифугирования (температура, фактор разделения, продолжительность). Замораживание (температура, время) |
Лабораторное обследование доноров, донорской крови и объектов внешней среды | |
Лаборатории: клиническая, иммуногематологическая, бактериологическая, ИФА-диагностики |
Наличие разрешительных документов на работу лаборатории, виды работ, применяемых тест-систем и реагентов. Регистрация и хранение образцов для исследования. Стратегия исследований, постановка реакций, интерпретация и утверждение результатов. Передача результатов в соответствующие подразделения. Взаимодействие со специализированными центрами исследования (СПИД и т.п.) Внутрилабораторный контроль. Участие в программах внешней оценки качества (СФОК) |
Хранение донорской крови и компонентов крови | |
Условия хранения |
Температура, продолжительность; мониторинг |
Раздельное хранение: - по статусу; |
необследованной крови и компонентов крови до получения результатов обследования; обследованной крови и компонентов крови до их реализации; забракованной продукции; |
- по видам продукции, требующим разных условий хранения; - по группе крови (АВО) |
плазма; эритроцитсодержащие компоненты; тромбоциты |
Удаление отходов | |
Помещения |
|
Технология обеззараживания |
|
Документация |
|
Выпуск компонентов крови (готовой продукции) | |
Выбраковка. Этикетирование. Оформление разрешения на реализацию. Передача продукции в другие подразделения |
Система контроля при выбраковке. Процедура этикетирования. Лицо, ответственное за выпуск. Процедура передачи годной продукции на реализацию |
Карантинизация плазмы крови | |
Условия хранения |
Температура и продолжительность хранения |
Порядок выдачи карантинизированной плазмы |
Контроль повторной явки донора |
Использование/ утилизация некарантинизированной плазмы |
Процедура и записи |
Отпуск донорской крови и компонентов крови в реализацию | |
Заказ крови |
Порядок заказа крови (заполнение бланка заказа) |
Контроль перед выдачей и выдача |
Идентификация продуктов. Проверка статуса контроля |
Система транспортировки |
Условия транспортировки (наличие холодовой цепи). Средства доставки |
Производство препаратов крови | |
Помещения |
Оценить состояние и планировку помещений в соответствии с их предназначением. Возможность использования по целевому назначению, осуществление санитарной обработки и обслуживания оборудования. Соблюдение поточности технологических процессов. Соответствие основным требованиям ОСТ 42-510-98 и ГОСТ Р 52249-2004, включая приложения 1, 14, 15. Воздухоподготовка, водоподготовка. Соответствие состояния помещений, где осуществляются критические процессы производства (стерильной фильтрации и розлива), установленным требованиям. Как осуществляется мониторинг микробиологической чистоты производственных зон. Сделать вывод и при необходимости высказать рекомендации. Например: о необходимости проведения реконструкции помещений, ремонта и пр. |
Оборудование |
Наличие необходимого оборудования и его состояние. Метрологический статус средств измерения. Наличие статусных этикеток. Ведение журналов обслуживания/ремонта оборудования |
Персонал |
Укомплектованность персоналом (численность и квалификация). На персонал, занятый в основной деятельности организации, должны быть документы, подтверждающие прохождение регулярного обучения с целью повышения квалификации (1 раз в 5 лет), наличие удостоверений или сертификатов. Система обучения персонала. Сведения о медицинском обследовании персонала и порядке допущения к работе. Обеспечение персонала технологической одеждой. Наличие должностных инструкций, в которых четко и конкретно описаны должностные обязанности и меры ответственности за их неисполнение |
Производство |
Указать, какие препараты производятся. Конкретные серии препаратов, производимые на момент проверки. На основании какой технологической документации проводится производственный процесс. Ведение маршрутных карт (операционных листов). Наличие досье на серию продукции |
Документация |
Наличие документов (стандартов предприятия, инструкций, СОПов), описывающих все основные процессы, проводимые на предприятии. Наличие нормативной документации |
Общие аспекты деятельности СПК | |
Система обеспечения качества |
Указать наличие общей системы обеспечения качества. Наличие документов, описывающих систему обеспечения качества. Наличие лица, назначенного ответственным за систему обеспечения качества на СПК. Структуру службы обеспечения качества на СПК. Компетентность и квалификация специалистов занятых в управлении качеством |
Контроль качества |
Описать лаборатории, входящие в систему контроля качества (контрольно-аналитическая лаборатория; бактериологическая лаборатория; биологическая (виварий); лаборатория ИФА и др.). Наличие аттестатов у лабораторий. Наличие разрешающих документов (СЭС). Наличие договоров на проведение отдельных видов анализов сторонними организациями. Наличие необходимого оборудования. Аттестация, поверка, калибровка оборудования Аттестация аналитических методик. Ведение рабочих и сводных журналов. Форма аналитических паспортов, протоколов испытаний. Наличие системы обратной связи между лабораториями. Взаимосвязь между лабораториями и другими подразделениями. Наличие системы оповещения в случае получения положительных/отрицательных ответов. Оценить общее состояние работ по контролю качества крови, компонентов и препаратов крови, обследованию доноров |
Рекламации и отзыв продукции с рынка |
Наличие разработанных процедур в виде инструкций по работе с рекламациями, отзыву продукции с рынка и уничтожению несоответствующей продукции |
Самоинспекция |
Документы по проведению самоинспекции (инструкции, график, отчеты, принятые меры по результатам проведенных самоинспекций) |
Договора со сторонними организациями |
Заключение договоров с медицинскими организациями при условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий в данном учреждении (перечислить) |
Г. Замечания, выявленные в ходе проверки
Критические |
Перечислить недостатки, которые вызывают или приводят к возникновению существенного риска для жизни человека |
Существенные |
Перечислить недостатки, которые не являются критическими, но представляют значительное отклонение от установленных правил |
Другие |
Перечислить недостатки, которые не могут классифицироваться как "критические" или "существенные", но указывают на отклонение от установленных правил |
Д: Заключение
Комментарии предприятия в ходе заключительного совещания |
Указывается, согласно ли руководство предприятия с недостатками, выявленными в ходе проверки |
Оценка ответа предприятия на выявленные недостатки |
|
Отобранные в ходе проверки документы и/или образцы |
Указывается, в каком количестве и в скольких экземплярах были отобраны документы. На отобранные документы ставится печать предприятия |
Е: Выводы и рекомендации
Рекомендации |
Приводятся рекомендации по улучшению деятельности предприятия |
Выводы |
Выносится заключение о соответствии (не соответствии) деятельности предприятия лицензионным требованиям и условиям, о необходимости проведения повторной проверки и пр. |
Проверка соблюдения _______________ лицензионных требований и условий
осуществлена:
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю _______,
другой приобщен к делу N ______________ от ___________________
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ___________ N ______________, даны предписания
об устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю _________________________ об
указанной проверке сделана запись N _____ от ______________/журнал учета
мероприятий по контролю ____________________ отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю ____________________ оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года
N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки: со
стороны _____________________________:
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
__________________________________ ___________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приложение к Акту (инспекционному отчету)
проверки соблюдения лицензионных требований и условий
_____________________________________________________
Название станции переливания крови
Оборудование и средства измерения, применяемые на станции переливания крови
Процессы |
Наименование оборудования или средства измерения |
Количество единиц |
Год выпуска |
Производитель |
Обследование донора | ||||
|
|
|
|
|
Заготовка крови и ее компонентов | ||||
в стационарных условиях |
|
|
|
|
на выезде |
|
|
|
|
плазмоцитаферез |
|
|
|
|
Получение компонентов крови | ||||
|
|
|
|
|
Карантинизация плазмы | ||||
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования | ||||
Клинические |
|
|
|
|
Биохимические |
|
|
|
|
Иммунологические |
|
|
|
|
ИФА |
|
|
|
|
Микробиологические |
|
|
|
|
HLA-гипирование |
|
|
|
|
Kонтроль качества компонентов крови |
|
|
|
|
Хранение | ||||
|
|
|
|
|
Транспортирование | ||||
|
|
|
|
|
Информационное обеспечение | ||||
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Утверждается единый формат акта проверки соблюдения лицензионных требований и условий станциями переливания крови, который устанавливается для всех инспекционных проверок станций переливания крови, осуществляемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Приводятся рекомендации по его заполнению.
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 19 января 2006 г. N 101-Пр/06 "О введении единого формата Акта проверки соблюдения лицензионных требований и условий станциями переливания крови"
Текст приказа размещен на сайте Службы крови России в Internet (http://www.transfusion.ru)