Приложение (рекомендуемое). Схема составления акта расследования поствакцинальных осложнений при проведении вакцинации против натуральной оспы

Приложение
(рекомендуемое)

                                  Схема

      составления акта расследования поствакцинальных осложнений при

              проведении вакцинации против натуральной оспы

 Направившая организация (адрес)________________________________________

 Фамилия, имя, отчество больного________________________________________

 Год рождения, месяц, число_____________________________________________

 Место работы (детское учреждение)______________________________________

 Домашний адрес_________________________________________________________

                           Сведения о препарате

 Наименование препарата_______________________Серия_____________________

 Срок годности_____________Организация-производитель____________________

 Условия хранения (холодильник и др.)___________________________________

 Условия использования (новая невскрытая ампула,  ампула,  использованная

 в течение часа, дня и др.)_____________________________________________

 Число лиц, привитых из той же ампулы___________________________________

 Число людей, привитых  данной  серией  вакцины  (в  учреждении,  районе,

 области) ______________________________________________________________

 Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию_____________________

                           Сведения о прививке

 Дата вакцинации______Кем осмотрен перед прививкой______________________

 (врачом, фельдшером, медсестрой). Температура перед вакцинацией________

 Доза введенного препарата: количество насечек (уколов)_________________

 Метод введения (накожный, пероральный)_________________________________

 Двухэтапный____________________________________________________________

 Вводились ли одновременно с вакциной другие препараты__________________

 Чем обработано место введения вакцины__________________________________

 Прививался ли против  оспы  ранее  (наличие  или  отсутствие  вакцильных

 рубцов) _______________________________________________________________

                 Сведения о состоянии здоровья привитого

 Перенесенные заболевания_______________________________________________

 Указать дату и длительность последнего заболевания_____________________

 Заболевания  аллергического  характера   (в   том   числе     реакция на

 лекарственные препараты и пищевые продукты)____________________________

 Наличие кожных заболеваний_____________________________________________

 Наличие судорог в анамнезе у  привитого  (при  высокой   температуре или

 без нее, как давно) ___________________________________________________

 Наличие необычных реакций на прививки (АКДС, коревая и др.) у  привитого

 (характер реакций)_____________________________________________________

 Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в  семье,  детском

 учреждении, переохлаждение и др.)______________________________________

                           Клиническое течение

 Местная реакция: гиперемия (размер)____________________________________

 Отечность мягких тканей (размер)_______________________________________

 воспалительный   инфильтрат    (размер)______абсцесс,       некроз ткани

 (вакцинальная    язва),    лимфаденит,    наличие       кожных элементов

 (когда появились, характер)____________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Общая реакция: температура_____интоксикация, головная боль, рвота и др.

 Когда появились, течение_______________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Осложнения  со  стороны  ЦНС:  Энцефалическая  реакция   (энцефалопатия,

 судорожный синдром), энцефалит, энцефаломиелит, Полирадикулоневрит и др.

 Когда появились клинические симптомы, течение (кратко)_________________

 Осложнения  со  стороны  соматических  органов  (миокардит,  нефропатия,

 астматический синдром и  др.).  Когда  появились  клинические  симптомы,

 течение________________________________________________________________

 Присоединение интеркуррентных инфекций (пневмония,  гнойный   менингит и

 др.),  обострение  или  проявление  хронических   заболеваний   (экзема,

 бронхиальная астма и др.). Когда появились, течение____________________

 _______________________________________________________________________

 Дата и место госпитализации____________________________________________

 Дата выписки___________________________________________________________

 Заключительный диагноз (основной, сопутствующие заболевания)

 Исход_________________ Остаточные явления______________________________

 Данные лабораторных методов исследования_______________________________

 В случае смерти: дата, патологоанатомический диагноз___________________

 Должность и подписи членов комиссии____________________________________

 Дата расследования_____________________________________________________

 Внеочередное донесение послано по телефону (факсу),____________________

 дата___________________________________________________________________