Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Информационное письмо Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 октября 2006 г. N 5196-РХ О формировании государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета
- Приложение 2. Сведения об организации здравоохранения, оказывающей ВМП в субъекте РФ
Приложение 2. Сведения об организации здравоохранения, оказывающей ВМП в субъекте РФ
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
Сведения об организации здравоохранения, оказывающей ВМП в субъекте Российской Федерации
/-------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| 1 Наименование субъекта |
| Российской Федерации ___________________________________________________ |
| 2 Полное наименование |
| организации __________________________________________________________________ |
| 3 Юридический адрес __________________________________________________________________ |
| 4 Почтовый адрес __________________________________________________________________ |
| 5 ФИО руководителя __________________________________________________________________ |
| 6 Номер телефона с |
| междугородним кодом |
| города __________________________________________________________________ |
| 7 Е-mail __________________________________________________________________ |
| 8 Форма собственности государст- муниципальная иная форма |
| венная собственности |
| субъекта РФ |
| /-----------------------------------------------\ |
| (сделать отметку "Х") | | | | |
| |-----------+-----------------------------------/ |
| 9 Число коек (всего) | | |
| \-----------/ |
| I Кадры организации |
| |
|Таблица 1 |
|--------------------------------------------------------------------------\ |
|N | Показатель | 2006 г. | |
|п/п | | | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
| 1.1 |число врачей (всего) | | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
| |в том числе имеющих стаж работы менее 5 | | |
|1.1.1|лет | | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.1.2| 5-15 лет| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.1.3| более 15 лет| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
| 1.2 |число врачей, имеющих квалификационную | | |
| |категорию (всего) | | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.2.1| вторую| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.2.2| первую| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.2.3| высшую| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
| 1.3 |число врачей, имеющих ученую степень | | |
| |(всего) | | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.3.1| в том числе кандидата наук| | |
|-----+------------------------------------------+-------------------------| |
|1.3.2| доктора наук| | |
|--------------------------------------------------------------------------/ |
| II Показатели деятельности организации, в том числе по оказанию ВМП |
| |
|Таблица 2.1 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| N | Наименование профиля | 2005 г. | 9 месяцев 2006 г. |
|п/п | коек |-----------------------------------+--------------------------------------|
| | | число койко-дней | число | число койко-дней |число пролеченных |
| | | | пролеченных | | больных |
| | | | больных | | |
| | |-------------------+---------------+-------------------+------------------|
| | | всего |в том числе|всего | в том | всего | в том | всего | в том |
| | | | по ВМП | |числе по| |числе по | |числе по |
| | | | | | ВМП | | ВМП | | ВМП |
|----+-----------------------+-------+-----------+------+--------+---------+---------+--------+---------|
| 1.| | | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+-----------+------+--------+---------+---------+--------+---------|
| 2.| | | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+-----------+------+--------+---------+---------+--------+---------|
| ...| | | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+-----------+------+--------+---------+---------+--------+---------|
| |ИТОГО | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Таблица 2.2 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| N | Профиль ВМП* | Код | Вид ВМП* | 2005 г всего | в том числе из |
|п/п | | вида | | | других субъектов |
| | | ВМП** | | | РФ |
| | | | |-------------------+------------------|
| | | | | число | число | число | число |
| | | | |пролечен-| койко- |пролече-| койко- |
| | | | | ных | дней | нных | дней |
| | | | | больных | |больных | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Таблица 2.3 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| N | Профиль ВМП* | Код | Вид ВМП* | 9 месяцев | в том числе из |
|п/п | | вида | | 2006 г всего | других субъектов |
| | | ВМП** | | | РФ |
| | | | |-------------------+------------------|
| | | | | число | число | число | число |
| | | | |пролечен-| койко- |пролече-| койко- |
| | | | | ных | дней | нных | дней |
| | | | | больных | |больных | |
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+---------------------------+---------+---------+--------+---------|
| | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Таблица 2.4 |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|N | Наименование субъекта | Код | Вид ВМП* | Число |Код вида | Вид ВМП* | Число |
|п/п | РФ, жителям которых | вида | |пролече-| ВМП** | |пролечен-|
| | оказана ВМП | ВМП** | | нных | | | ных |
| | | | |больных | | |больных с|
| | | | | с | | |оказанием|
| | | | |оказани-| | | ВМП 9 |
| | | | |ем ВМП в| | |мес. 2006|
| | | | |2005 г. | | | г. |
|----+-----------------------+-------+------------------+--------+---------+------------------+---------|
| 1| | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+------------------+--------+---------+------------------+---------|
| 2| | | | | | | |
|----+-----------------------+-------+------------------+--------+---------+------------------+---------|
| 3| | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
| Руководитель |
| организации ____________ ______________________ |
| (подпись) ФИО |
| |
| |
| |
| |
| |
| Руководитель органа |
| управления |
| здравоохранением |
| субъекта Российской |
| Федерации ____________ ______________________ |
| (подпись) ФИО |
| |
|* Графы заполняются по профилям и видам ВМП, которые соответствуют профилям и видам ВМП приложения N 1 |
|к приказу Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 г. N 220 |
| |
|** Код вида ВМП должен соответствовать порядковому номеру вида ВМП по приложению N 1 к приказу |
|Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 г. N 220 |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------------/