Приложение. Схема ежедневных донесений по отравлениям населения спиртосодержащими жидкостями

Приложение
к письму Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 1 ноября 2006 г. N 0100/11708-06-32

Схема ежедневных донесений по отравлениям населения спиртосодержащими жидкостями

Таблица N 1

по состоянию на __________ 2006 г.

Территория субъекта

Всего зарегистрировано

Находятся в стационарах в состоянии:

Летальных исходов

Выписано из стационара

Отменено диагнозов

Социальный статус пострадавших

Место приобретения спиртосодержащей жидкости

Причины и обстоятельства отравлений

мужчин

женщин

всего

Тяж.

Ср. тяж.

Легк.

1

Район (город)

2

Район (город)

...

Район (город)

...

Всего по области (краю)

Таблица N 2

Динамика отравлений

Дата регистрации	Количество случаев за сутки	Количество случаев с нарастающим итогом
01.09.2006
02.09.2006
...
.10.2006
Итого (с 01.09.2006 по ...11.2006)

Таблица N 3

1	2	3	4	5	6
Техническое и торговое название, область применения каждой спиртосодержащей жидкости, вызвавшей отравление	Вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей (по сопроводительным документам)	Соответствие состава названию спиртосодержащей жидкости	Производитель жидкости	Поставщик жидкости	Производитель спирта, его наименование
1	1	1	1	1	1
2	2	2	2	2	2
3	3	3	3	3	3

Таблица N 4

7	8	9	10	11	12
Продавец продукции	Количество отравившихся каждой жидкостью	Лаборатории (ведомство), проводившее исследование жидкости	Фактические вещества, ингредиенты, (их синонимы), входящие в состав жидкостей	Организация, изъявшая жидкость	Количество изъятой жидкости (л)
1	1	1		1	1
2	2	2		2	2
3	3	3		3	3