Приложение 1. Карта пациента

Приложение 1

к Протоколу

                             Карта пациента

Амбулаторная карта (история болезни) N __________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата рождения ____________________Пол: муж/жен

Дата начала заболевания__________________________________________________

Дата: начала наблюдения_______________________ окончания наблюдения______

Ф.И.О. _____________________возраст______________________________________

Диагноз (полностью)

Основной:________________________________________________________________

Осложнение основного: ___________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Модель пациента:_________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

Код	Наименование медицинской услуги	Отметка о выполнении (кратность)
Диагностика
А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
А01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
А01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
А01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
А01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
А02.09.002	Измерение окружности грудной клетки	1
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
А02.12.001	Исследование пульса	1
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
А04.10.002	Эхокардиография	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
А06.09.008	Рентгенография легких	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
А09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
А12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	1
А12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	1
А12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
А12.09.002	Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации	1
Лечение
А01.09.001	Сбор анамнеза и жалоб при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.002	Визуальное исследование при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.003	Пальпация при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.004	Перкуссия при болезнях легких и бронхов	1
A01.09.005	Аускультация при болезнях легких и бронхов	1
A02.09.001	Измерение частоты дыхания	1
A02.12.001	Исследование пульса	1
A02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1
A04.10.002	Эхокардиография	1
A05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
A05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1
A08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1
A08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1
A08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1
A09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1
A09.09.001	Микроскопия мазков мокроты	1
A12.05.026	Исследование уровня кислорода в крови	1
A12.05.033	Исследование уровня углекислого газа в крови	1
A12.09.001	Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков	1
A13.31.003	Аутогенная тренировка	1
A18.05.010	Эритроцитаферез	1
A19.09.001	Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы	1
A20.09.001	Респираторная терапия	1
A20.09.002	Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или гипобарическая) при болезнях легких	1
A25.09.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
A25.09.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани	1
D05.01.01.01	Организация обучения и пропаганды здорового образа жизни	1

                          Лекарственная помощь

Препараты (указать наименование)	Лекарственная форма	Доза	Количество дней	Примечание

Лекарственные осложнения (указать проявления и наименование препарата, их

вызвавшего):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исход (нужное обвести):

- Улучшение состояния

- Стабилизация

- Прогрессирование

- Развитие ятрогенных осложнений

- Развитие нового заболевания, связанного с основным

- Летальный исход

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

(название учреждения)                                    (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола ведения больных

в медицинском учреждении: _______________________________________________

Заклю- чение при монито- рирова- нии	Полнота выполнения обязательного перечня медицинских услуг	да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	да нет
	Соответствие сроков лечения требованиям Протокола	да нет
	Комментарии
	(дата)	(подпись)