Приложение 6. Карта пациента

Приложение 6

к Протоколу

                                  Карта

                                 пациента

История болезни N______________

Наименование учреждения

_________________________________________________________________________

Дата: начало наблюдения________________окончание наблюдения______________

Ф.И.О___________________________________________возраст__________________

Диагноз основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Модель пациента: ________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________

Код медицинской услуги	Название медицинской услуги	Кратность выполнения
Диагностика
В01.002.01	Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога первичный
В01.002.02	Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога повторный
В01.028.01	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный
В03.002.04	Комплекс исследований для выявления аллергена
А06.08.003	Рентгенография придаточных пазух носа
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
А09.08.003	Цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей
A11.05.001	Взятие крови из пальца
Лечение
В01.028.02	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный
В01.002.02	Прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога повторный
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)
А09.08.003	Цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей
A11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств и растворов
A11.05.001	Взятие крови из пальца

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

_________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

         (Название учреждения)                           (Дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола в медицинском

учреждении:

_________________________________________________________________________

Заклю- чение при мони- тори- рова- нии	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	Да Нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	Да Нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	Да Нет
	Соответствие сроков лечения требованиям Протокола	Да Нет
	Комментарии
	_________________________ (дата)	__________________________ (подпись)