Приложение 4. Согласие пациента на предложенный план лечения

Приложение 4

к Протоколу

                  Приложение к медицинской карте N_____

                                 Согласие

                  пациента на предложенный план лечения

     Я __________________________________________________________________

получил(а)  разъяснения  по  поводу   диагноза   аллергического   ринита,

получил(а) информацию: об  особенностях  течения  заболевания,  вероятной

длительности лечения, о вероятном  прогнозе  заболевания.  Мне  предложен

план обследования и лечения в соответствии с протоколом N___, даны полные

разъяснения о характере, целях и  продолжительности,  возможных  эффектах

диагностических процедур, а также о том,  что  предстоит  мне  делать  во

время их проведения. Я извещен(а) о необходимости соблюдать режим в  ходе

лечения, регулярно принимать назначенные препараты,  немедленно  сообщать

врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием  любых

не  прописанных  препаратов  (например,  для  лечения  простуды,  гриппа,

головной боли и т.п.). Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача,

режима  приема  препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить

лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.  Я  извещен(а)  о

вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от   лечения.   Я   имел(а)

возможность  задать  любые  интересующие  вопросы  касательно   состояния

здоровья, заболевания и лечения и получил(а)  на  них  удовлетворительные

ответы. Я получил(а) информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а

также об их примерной стоимости.

     Беседу провел врач _________________________________ (подпись врача)

"___" _____________ 20__ г.

     Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем   расписался

собственноручно

     ____________________________ (подпись пациента),

     или расписался его законный представитель

     _______________________ (подпись законного представителя),

     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе

     _____________ (подпись врача) _________________ (подпись свидетеля).

     Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в   чем

расписался собственноручно

     _______________________ (подпись пациента),

     или расписался его законный представитель

     _______________________ (подпись законного представителя),

     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе

     _____________ (подпись врача) _________________ (подпись свидетеля).