Приказ Федерального фонда ОМС от 11 мая 2007 г. N 98 "О создании рабочей группы по совершенствованию нормативной правовой базы, регулирующей организацию и порядок проведения контроля качества медицинской помощи в системе ОМС" (утратил силу)

Приказ Федерального фонда ОМС от 11 мая 2007 г. N 98
"О создании рабочей группы по совершенствованию нормативной правовой базы, регулирующей организацию и порядок проведения контроля качества медицинской помощи в системе ОМС"

ГАРАНТ:

Приказом ФФОМС от 30 декабря 2011 г. N 260 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях унификации принципов организации и механизмов осуществления контроля качества медицинской помощи и совершенствования нормативной правовой базы по организации и порядку проведения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Создать рабочую группу Федерального фонда обязательного медицинского страхования по совершенствованию нормативной правовой базы, регулирующей организацию и порядок проведения контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2. Утвердить:

- регламент работы рабочей группы (Приложение 1);

- состав рабочей группы (Приложение 2).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Сучкову Е.Н.

И.о. директора

Д.В. Рейхарт

проект

Положение
Об организации контроля качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Общие положения

Настоящее положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации" от 22 июля 1993г. N 5487-1 с последующими изменениями и дополнениями, Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" от 28.06.1991 N 1499-1, Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 в редакции Федерального закона от 25.11.2006 N 193-ФЗ, Федеральным законом от 22.06.98 N 86-ФЗ "О лекарственных средствах", Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 г. N 1018, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (в редакции приказов ФОМС от 24.11.2004 N 74 и 10.05.2006 N 55, от 21.03.2007 N 56), Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.06 N 885, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов ОМС и обеспечивающими защиту прав граждан на охрану здоровья (включая акты, регламентирующие ДЛО и приоритетный национальный проект "Здоровье").

Положение устанавливает общие организационные и методические принципы контроля объемов и качества оказания медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения, независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, работающих в системе ОМС.

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за ненадлежащий объем, качество и условия, предоставляемой медицинской помощи, а также ответственность СМО за осуществление контроля качества и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, и целевым расходованием средств ОМС.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при обеспечении качества оказания медицинской помощи (КМП) учитываются следующие ее компоненты: квалификация врача; оптимальность использования ресурсов ЛПУ; риск для пациента; удовлетворенность пациента при получении медицинской помощи.

Целью осуществления контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, применения совершенных технологий оказания медицинской помощи, а также содействие органам управления здравоохранением в решении задач по охране здоровья граждан.

Объектом контроля КМП является медицинская помощь при возникновении страхового случая, представляющая собой комплекс профилактических. лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента с учетом его удовлетворенности полученной медицинской помощью.

Контроль качества и объемов медицинской помощи подразделяется на ведомственный и вневедомственный.

Субъектами контроля КМП в системе ОМС являются:

- страховые медицинские организации,

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

- страхователи,

- ассоциации медицинских работников,

- общество защиты прав потребителей.

1. Система контроля качества медицинской помощи

1.1. Общие положения, определения, цели и задачи.

Система контроля качества медицинской помощи в системе ОМС создается субъектами Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты (реализации) прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Под системой контроля понимается экспертиза объемов и качества медицинской помощи, проводимая организациями и учреждениями, не входящими в систему МЗ и СР РФ.

Целью контроля является обеспечение права граждан на получение доступной, качественной медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в реализации программ ОМС.

(Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется с учетом оценки ресурсных, кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений и применяемых технологий и стандартов) - м.б. в инструкции.

В основу контроля медицинской помощи, предоставляемой гражданам в рамках программы обязательного медицинского страхования, заложен медико-экономический принцип при контроле объемов, принцип оценки по УКЛ - при контроле качества, оказанной медицинской помощи, (возможность выбора методики оценки по усмотрению субъекта РФ будет обсуждена на рабочей группе).

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.03.98 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" и соответствующими приказами ТФОМС и СМО (внутренними приказами субъектов).

Работникам фонда и страховых медицинских организаций, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской и иной документацией, содержащей данные о пациентах, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

1.1.1. Основные понятия и определения.

Медицинская помощь (медицинская услуга) - любое медицинское вмешательство с целью диагностики, лечения или иной целью, имеющей профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.

Недостаток медицинской услуги - несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно оказывается, или целям, о которых исполнитель (медицинский работник) был поставлен в известность застрахованным (пациентом) при заключении договора, или описанию медицинской технологии оказания медицинской услуги, стандарта оказания медицинской услуги.

Безопасность медицинской услуги - безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества застрахованного (пациента) при обычных условиях ее оказания с учетом обоснованного риска, а также безопасность процесса оказания услуги.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса,

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения,

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Дефект оказания медицинской помощи - действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся:

- несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законом или условиям договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного федерального органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных приказами);

- нарушением обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

- нарушением требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствие помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившееся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов), а также в нарушении:

- прав застрахованных;

- технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, неправильное оказание (неоказание) медицинской помощи; затруднение стабилизации имеющегося у пациента заболевания; создание условий и повышение риска для возникновения нового патологического процесса; неоптимальное использование ресурсов медицинского учреждения);

- правил оформления медицинской документации;

Медицинская экспертиза в системе ОМС - оценка объема и (или) качества оказанной медицинской помощи (медицинской услуги) на любых этапах ее оказания и оформления документации о ее оказании.

Страховой случай - обращение застрахованного гражданина в учреждение здравоохранения, работающее в системе ОМС, за получением медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

1.2. Полномочия и компетенция субъектов контроля качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС.

Полномочия и компетенция субъектов контроля качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС в рамках Административного регламента.

1.3. Фонд ОМС осуществляет:

- Организационно-методическую работу по организации контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан

- Контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС.

- Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную. качественную медицинскую помощь в рамках Программы ОМС (Приложение N ..... регламентирующее основные принципы контроля рассмотрения жалоб и обращений; Приложение N 2 - регламентирующее основные принципы осуществления контроля за деятельностью страховщика по контролю объемов и качества, оказанной медицинской помощи медицинской помощи - "контроль контроля").

- Контроль ДЛО в пределах компетенции фондов ОМС в соответствии с Типовыми правилами ОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и в редакции приказа ФОМС от 21.03.2007 N 56.

- Создание и ведение регистра независимых экспертов.

Организацию и проведение независимой экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи застрахованным гражданам по первичной медицинской документации и по месту ее оказания.

- Анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС и организаций; результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и фондом.

- Подготовку материалов для принятия мер воздействия ТФОМС при нарушениях прав застрахованных граждан, медицинскими учреждениями, страховыми организациями.

- Координацию взаимодействия субъектов и участников ОМС на территории субъекта РФ.

- Информирование субъектов ОМС, органов управления здравоохранением и МЗ субъекта РФ о работе медицинских учреждений в системе ОМС и выявленных в них недостатках.

- Информирование граждан о своих правах в системе ОМС субъекта РФ и Российской Федерации в целом.

- Обращения в установленном порядке:

- в Министерство здравоохранения субъекта РФ (ОУЗ, Департамент здравоохранения),

- в ФССН о приостановлении или прекращении действия лицензии СМО,

- в Прокуратуру субъекта РФ,

- в Правительство субъекта РФ и др.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.3. Страховая медицинская организация в системе контроля осуществляет:

- защиту прав застрахованных граждан на качественную медицинскую помощь достаточного объема путем проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизу качества оказания медицинской помощи (в том числе по обращениям, жалобам и запросам) в целях обеспечения договорных обязательств в рамках программы ОМС.

- Оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать застрахованным гражданам предоставление медицинской помощи согласованного объема и требуемого уровня качества.

- Участие в организации обеспечения застрахованных граждан доступной, бесплатной и качественной медицинской помощью в рамках Программы ОМС совместно с другими субъектами и участниками ОМС.

- Изучение удовлетворенности пациентов, полученной медицинской помощью.

- Анализ результатов проведенных экспертиз оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, систематизацию выявленных дефектов; представление информации в ТФОМС, ЛПУ, ОУЗ.

- Подготовку предложений для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на устранение и предупреждение врачебных ошибок, дефектов в организации лечебного процесса, способствующих повышению доступности, качества и эффективности медицинской помощи.

- Предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.

- Информирование застрахованных граждан о своих правах в системе ОМС субъекта РФ. (Примерное положение об информировании граждан, которое может быть приложением к данному положению или к договору на ЛПП).

2. Структура экспертной службы, осуществляющей контроль качества и объемов медицинской помощи, в системе ОМС

2.1. Контроль качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан осуществляется:

- Врачами - экспертами (штатными и внештатными), экономистами страховых медицинских организаций;

- Экспертами (врачами, экономистами) ТФОМС (при наличии филиалов - специалистами филиалов).

- Внештатными экспертами ТФОМС, входящих в регистр. (Приложение N ... Положение о регистре внештатных врачей - экспертов, в котором изложены основные требования при формировании регистра и условия оплаты труда с приложением формы Договора (Трудового соглашения) и Акта приема - сдачи выполненных работ)

2.2. Деятельность экспертов регламентируется данным Положением и "Положением о штатном и внештатном эксперте страховой медицинской организации и фонда" (Приложение N ...)

2.3. Руководство экспертной работой ТФОМС осуществляет заместитель директора Фонда, который может возглавлять Экспертный Медико-Экономический Совет (ЭМЭС) ТФОМС.

Деятельность Совета регламентируется "Положением об экспертном медико-экономическом Совете ТФОМС" (Приложение N ....).

3. Организация проведения экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи

3.1. Специалистами страховых медицинских организаций осуществляется медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи в медицинских учреждениях на основании настоящего положения и заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.2. Специалистами-экспертами ТФОМС (штатными или внештатными) осуществляется медико-экономическая экспертиза счетов-фактур и реестров, экспертиза качества медицинской помощи в СМО и ЛПУ, работающих в системе ОМС в рамках заключенных договоров; контроль объемов и качества медицинской помощи в рамках межтерриториальных взаиморасчетов.

На период приостановки действия договора о финансировании в случаях, предусмотренных Правилами ОМС, ТФОМС осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи (услуг), оказанной лечебно - профилактическим учреждением.

Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется в виде текущего (медико-экономического), целевого и планового контроля.

По результатам текущего, планового и целевого контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТФОМС оформляются соответствующие акты.

В актах указываются выявленные дефекты и размеры применяемых санкций. (Порядок применения финансовых санкций за выявленные нарушения объемов и качества медицинской помощи - Приложение N ..., Перечень дефектов, применяемых за выявленные нарушения договорных отношений )

4. Порядок взаиморасчетов в связи с финансовыми санкциями за нарушения объема и качества медицинской помощи

4.1. Законом о медицинском страховании граждан в Российской Федерации, настоящим Положением и Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи предусмотрена ответственность медицинского учреждения за предоставление застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи ненадлежащего объема и качества (в том числе ее не оказание), а также за достоверность, представленных данных счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи. При выявлении случаев с дефектами в оказании медицинской помощи, в оформлении учетно-отчетной документации страховая медицинская организация по итогам экспертных проверок уменьшает, представленный лечебным учреждением счет на сумму, выявленных дефектов из очередного платежа лечебному учреждению в соответствии с приложением к договору на ЛПП.

4.2. При выявлении дефектов в оформлении счетов-фактур и реестров и случаев с дефектами медицинской помощи, оказанной застрахованным в других субъектах Российской Федерации гражданам, фонд уменьшает, представленный лечебным учреждением счет на сумму, выявленных дефектов из очередного платежа лечебному учреждению в соответствии с приложением к договору на ЛПП.

4.3. Проведение контроля качества медицинской помощи в рамках приоритетного национального проекта и ДЛО.

4.4. В соответствии с разделами 3 и 4 настоящего "Положения..." и Договором о финансировании предусматривается ответственность страховщика за исполнение обязательств по защите прав застрахованных граждан. По результатам экспертизы, проведенной экспертами ТФОМС, за выявленные дефекты, а также за формально проведенное страховщиком рассмотрение обращения застрахованного гражданина или отказ в его рассмотрении, со страховщика удерживается сумма, не подлежащая оплате, из средств на ведение дела при очередном финансировании СМО, в соответствии с приложением к договору о финансировании.

4.5. Расчет финансовых санкций производится в процентном отношении от стоимости случая, оказанной медицинской помощи, по которому допущены дефекты с учетом степени тяжести некачественного оказания медицинской помощи или в размере от 1-ой базовой суммы (БС) за иные нарушения прав застрахованных граждан в системе ОМС.

Суммы, удержанные из счета ЛПУ по результатам экспертизы, проведенной страховщиком, распределяются следующим образом: 20% - на ведение дела страховщика и 80% - в РФПМ.

4.6. Суммы, удержанные фондом, с лечебного учреждения или страховщика зачисляются в резерв оплаты медицинских услуг (?) в соответствии# Приказом ФОМС от 02.04.2002 N 20 (в новой редакции)

5. Порядок обжалования результатов экспертного контроля

5.1. При не согласии с результатами экспертной оценки медицинской помощи, проведенной врачами-экспертами СМО, фонда администрация ЛПУ имеет право оспорить результаты экспертизы в 2-х недельный срок от даты представления страховщиком Акта.

Администрацией медицинского учреждения оформляется Претензия (Приложение N ....), которая может быть рассмотрена:

- в Согласительной комиссии, созданной на паритетных началах, состоящей из независимых врачей-экспертов, приглашаемых сторонами,

- в Муниципальной тарифной комиссии (кроме рассмотрения спорных случаев по результатам экспертизы, проведенной фондом),

- в Экспертном медико-экономическом Совете ТФОМС (ЭМЭС фонда). (Положение об экспертном медико-экономическом совете ).

5.2. При не согласии СМО с результатами контрольной проверки, проведенной фондом, руководством страховой медицинской организации оформляется Акт претензий и направляется на ЭМЭС в 2-х недельный срок с даты представления фондом в СМО Акта проверки.

5.3. При повторных случаях наложения врачом-экспертом СМО санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, ЛПУ имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О недоверии необходимо проинформировать в письменном виде организацию, направившую врача-эксперта, и ЭМЭС фонда. ЭМЭС фонда имеет право выразить мотивированное профессиональное недоверие врачу-эксперту СМО.

Отстранение, мотивированное конкретными причинами, может быть произведено и без участия ЛПУ.

5.4. При несогласии сторон по рассматриваемой претензии в экспертном медико-экономическом Совете ТФ ОМС разногласия могут разрешаться в суде, в порядке, установленном действующим законодательством.

6. Учет и отчетность в системе экспертизы качества медицинской помощи

Экспертный медико-экономический Совет ТФ ОМС, а также СМО должны вести сплошную нумерацию и учет актов экспертного контроля. Роль учетно-отчетного документа выполняет "Реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи и контроля счетов" (Приложение N ...). "Реестр актов ..." представляется СМО ежемесячно в ЭМЭС фонда для контроля и анализа. Сведения, представленные в "Реестрах актов..." должны соответствовать данным отчетной статистической формы N ПГ.

7. Финансирование экспертной службы

7.1.Финансирование экспертной службы ТФ ОМС осуществляются за счет средств, заложенных в смету расходов ТФ ОМС.

7.2.Финансирование экспертной службы СМО осуществляется за счет средств СМО на ведение дела.