Приложение 3. Рекомендации ВОЗ по рациональному использованию рентгенодиагностических методов в педиатрии

Приложение 3

Рекомендации
ВОЗ по рациональному использованию рентгенодиагностических методов в педиатрии*

Применение диагностических, в том числе рентгенологических, методов получения изображения в детской практике постоянно расширяется. Отмечается возрастающая тенденция использования их в качестве "рутинных" исследований при обследовании как больных, так и здоровых детей. Подобная практика чревата определенными последствиями в плане безопасности как отдельных пациентов, так и всего общества в целом. Проведение РЛИ есть существенная статья расходов бюджета здравоохранения. Поэтому даже при учете лишь финансовой стороны дела необходимо разумно пользоваться данным видом диагностики в плане ведения больных и оценки исхода заболевания. Однако финансовые затраты никоим образом не являются единственным критерием использования рентгенодиагностики. Любое исследование должно приносить не только пользу, но и не наносить вреда, по крайней мере, предполагаемая польза должна превышать возможный риск. В педиатрии применение РЛИ должно быть тщательно продумано, поскольку дети весьма подвержены риску облучения. В силу своей многочисленности, а также повышенной ранимости и восприимчивости к болезням, дети требуют значительных затрат в плане медицинского обслуживания, в том числе диагностического.

Диагностические методы получения изображений играют важную роль в выборе мероприятий и должны использоваться везде и всегда, когда это необходимо, однако при этом нужно стараться не допустить их неоправданного применения. Оптимальным условием получения необходимой диагностической информации является контакт лечащего врача и детского рентгенолога в необходимости проведения исследования, в выборе методов исследования и предсказания возможных его последствий.

Диапазон диагностических методов весьма широк и помощь, которую можно получить при их применении, огромна. Врачи-клиницисты и рентгенологи должны прилагать усилия к тому, чтобы использовать эти методы с осторожностью, экономно и эффективно.

Быстрое развитие методов получения изображения не оставляет возможности каждому врачу держаться на уровне передовых достижений в этой области. Таким образом, принять обоснованное решение о выборе наилучшего (и наиболее безопасного) метода диагностики в каждом конкретном случае способны лишь немногие врачи. Однако и диагностическое значение наиболее простых методик не получило пока должной оценки. Поэтому специальная группа экспертов ВОЗ выработала рациональный подход к проведению рентгенологических исследований вообще и методов получения изображения в педиатрии, в частности.

Одним из важнейших критериев повышения полезности исследований и ограничения наносимого ущерба пациенту является оптимальный выбор метода получения изображения, поэтому целью настоящего сообщения, сформулированного по рекомендациям ВОЗ, является выработка оптимального подхода в выборе методик получения изображения в детской лучевой диагностике.

Грудная клетка

Рентгенография грудной клетки - наиболее часто применяющийся во всем мире метод получения изображения при исследовании детей, который составляет более 20% от числа всех исследований в педиатрии, связанных с получением изображения. Ультразвуковые методы все шире применяются для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но не заменяют и не могут заменить обзорного рентгенографического исследования для большинства больных. Тем не менее, в некоторых случаях рентгенографические методы следует заменить ультразвуковыми.

Всесторонний обмен мнениями между лечащим врачом, клиницистами и рентгенологами (что бывает, к сожалению, редко), их осведомленность в отношении диагностических возможностей и рентабельности того или иного метода получения изображений могут способствовать уменьшению дозы облучения, которому подвергаются дети, и сохранению средств. Важно, чтобы все врачи, назначающие снимки грудной клетки, были осведомлены о той информации, которую можно или нельзя получить с помощью данного метода, и чтобы среди разнообразных возможных проекций был сделан правильный выбор, а также соблюдены правила проведения исследований.

По ряду причин получить качественное изображение грудной клетки у детей не так просто, как у взрослых, которые могут способствовать проведению исследования, поэтому методика рентгенографии для детей должна быть отработана более тщательно, чем для взрослых. Кроме того, число снимков, выполняемых при первом и последующих исследованиях, необходимо ограничить путем тщательного отбора, руководствуясь только теми клиническими задачами, которые необходимо решить.

Рутинным рентгеновским исследованиям грудной клетки не может быть места при решении каких бы то ни было вопросов в педиатрии. Рутинные рентгенограммы грудной клетки не должны выполняться просто потому, что ребенок нездоров. До того как делать больному снимки, необходимо убедиться в наличии явных клинических проявлений заболевания органов грудной клетки и никаких исследований в дополнительных проекциях нельзя проводить до того, как будут описаны первые снимки, и их результаты будут сопоставлены с данными клинического обследования.

Перед тем как обсуждать, какой метод будет лучшим при решении отдельных диагностических задач, рассматриваются все имеющиеся в наличии на данный период методы получения изображения.

В связи с тем, что требования, предъявляемые к исследованиям верхних дыхательных путей, отличаются от таковых при получении изображения органов грудной клетки, а методы исследования сердечно-сосудистой системы иные, чем исследования "остальной" грудной клетки (хотя в ряде случаев они частично совпадают), рассмотрим их каждый отдельно.

Эксперты ВОЗ считают безосновательным проведение рутинной рентгенографии при поступлении больного в стационар без должных показаний к обследованию грудной клетки, то же относится к предоперационной подготовке, если у больного нет клинических проявлений заболевания органов грудной клетки.

Весьма категоричную позицию они занимают и в отношении профилактической флюорографии как массового обследования на туберкулез, даже при использовании полноформатной рентгеновской пленки. Более того, они категорически отрицают целесообразность проведения рентгенографии у всех лиц с отрицательной туберкулиновой внутрикожной пробой.

При выявлении активного туберкулеза периодичность в рентгенографическом исследовании грудной клетки определяется клиническим состоянием больного в случае прерывания курса лекарственной терапии туберкулеза.

Основанием для проведения рентгенографии, в том числе повторной, являются: повторяющиеся приступы бронхиальной астмы; дети с любым видом иммунной недостаточности; проверка эффективности лечения кистозного фиброза.

При травме грудной клетки вначале следует сделать фронтальный снимок, а при подозрении на повреждение позвоночника и грудины - и боковой. При пневмотораксе рекомендуется сделать снимки на вдохе и выдохе в задне-передней проекции. Если больной лежит на спине, то второй снимок нужно делать в боковой проекции с горизонтальным направлением пучка излучения.

Во всех случаях показания к рентгеноскопии грудной клетки весьма ограничены, и это исследование не может заменить задне-переднюю рентгенографию. В редких случаях рентгеноскопия может оказать помощь при оценке сердечно-сосудистого заболевания, подтвердить движение диафрагмы (когда применение ультразвукового исследования невозможно или не дает удовлетворительного результата), уточнить локализацию инородных тел или очагов поражения, которые не могут быть четко распознаны на задне-передних или боковых рентгенограммах. При рентгеноскопии доза облучения, получаемая больным, высока, а объем информации незначителен. Эти недостатки особенно сильно дают себя знать в случае невозможности использовать электронно-оптический усилитель.

Желудочно-кишечный тракт

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Хотя наиболее распространенным методом получения изображений до сих пор остается рентгенографическое исследование с контрастированием барием, эндоскопия, основанная на применении волоконной оптики, принята в качестве альтернативного метода исследования детей, вышедших из раннего детского возраста, при подозрении на наличие пептической язвы или при кровавой рвоте.

Тонкий кишечник

В случаях предполагаемой непроходимости тонкого кишечника обзорные снимки часто являются единственным исследованием, необходимым перед операцией. Для выявления непроходимости тонкого кишечника в нижнем его отделе может оказаться полезным введение контрастного вещества с помощью клизмы.

Толстый кишечник

При исследовании толстого кишечника у новорожденных следует отдавать предпочтение введению изотонических растворов водорастворимых контрастных средств с помощью клизм. В виду опасности перфорации вводить клизмы следует только при возможности быстрого проведения соответствующей операции. При остром энтероколите контрастные исследования противопоказаны.

У детей раннего и более старшего возраста неясные, нехарактерные для какого-либо заболевания боли в животе - обычная проблема; их причину лучше всего определять с помощью тщательного клинического обследования. Применение методов получения изображений при этом показано редко.

При длительных запорах, но отсутствии симптомов болезни Гиршспрунга, рентгенографическое исследование не показано.

Органы брюшной полости

Печень, желчный пузырь и селезенка

Ультразвуковое исследование в настоящее время в значительной мере заменяет пероральную холецистографию. Выполнение рентгенографии брюшной полости показано редко. При отсутствии возможности установить окончательный диагноз с помощью ультразвукового исследования или сцинтиграфии показана компьютерная томография.

Диагностический подход
к ребенку с предполагаемым новообразованием брюшной полости

Для первичных исследований рекомендуется применение ультразвукового метода и выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. Эти исследования определят, действительно ли имеется новообразование, и дадут возможность поставить диагноз.

Если окажется, что новообразование происходит из органов или тканей забрюшинного пространства или таза, то для установления диагноза и определения размеров опухоли необходимо провести урографию с внутривенным контрастированием или, если это возможно, компьютерное томографическое исследование.

При отсутствии возможности провести компьютерное томографическое исследование установлению диагноза может способствовать урография с большой дозой контрастного вещества и безотлагательным выполнением снимка.

Магнитно-резонансная томография, если она доступна, - превосходный метод для распознавания новообразований брюшной полости и определения их строения.

Диагностические процедуры, связанные с хирургическим вмешательством

Сочетание ультразвукового исследования и при необходимости рентгеноскопии рекомендуется, как правило, для точного ориентирования при введении иглы для контроля за положением катетера. Такое сочетание имеет большое значение при биопсии почек, антеградной пиелографии, для контроля за положением катетера при нефростомии, пункции кисты, удалении почечных камней и контроле за их продвижением.

При введении иглы для биопсии и дренирования может помочь компьютерная томография.

Закрытая травма брюшной полости

Для выявления признаков перелома костей, увеличения или смещения органов и наличия в брюшной полости свободных жидкости и газа необходимо внимательно просмотреть обзорный снимок ребенка, выполненный в положении лежа на спине. При подозрении на перфорацию рекомендуется выполнить снимок с горизонтальным направлением пучка излучения. Для оценки повреждения мочевых путей, печени, поджелудочной железы и селезенки вполне достаточно применить ультразвуковой метод, дающий более исчерпывающие результаты, чем внутривенная урография.

Моче-половая система

Мочевые пути

Внутривенная урография - наиболее распространенный рентгенологический метод исследования мочевых путей, при котором делается слишком много снимков.

С клинической точки зрения, внутривенная урография бесполезна и от нее нужно отказываться в следующих случаях:

- на первой неделе жизни ребенка (за некоторыми немногочисленными исключениями);

- у детей с недержанием мочи, страдающих учащенным мочеиспусканием или иными расстройствами мочеиспускания;

- при аномалиях, связанных с врожденными пороками развития (следует отдавать предпочтение ультразвуковому методу).

Ультразвуковой метод лучше всего подходит для исследования детей раннего и более старшего возраста с предполагаемыми патологическими изменениями мочевых путей.

Ангиография показана лишь небольшому числу больных с травмой почек.

Стоматология

Стоматолог-терапевт должен назначать дентальные РЛИ детям, руководствуясь необходимостью при терапевтическом лечении полости рта больного, а также при дальнейших манипуляциях с данными зубами врачами-хирургами и врачами-протезистами.

Стоматологические РЛИ следует назначать при следующих диагнозах:

- хронический периодонтит (для того, чтобы решить - подлежит зуб лечению или удалению);

- хронический обострившийся периодонтит (для дифференциальной диагностики с острым периодонтом и выбора правильного метода лечения);

- с целью проверки заполнения корневого канала зуба перед резекцией верхушки корня;

- непрорезывание  2 | 2 и 5 | 5

                 ------   -----

зубов у детей (назначается панорамный снимок верхней челюсти для определения состояния зачатков зубов), а также затруднительное прорезывание восьмых зубов;

- ортопантомограмма при заболеваниях пародонта для составления оптимального плана терапевтического, хирургического и ортопедического лечения;

- осложнения во время лечения периодонтов - с эндодонтическим инструментом в корневом канале.

Стоматологические РЛИ не рекомендуется назначать детям в следующих случаях:

- проверка заполнения корневого канала при пульпите и периодонтите;

- получение дентальных снимков при заболеваниях пародонта (в таких случаях нужно использовать ортопантомографию);

- для диагностики аппроксимального кариеса и кариеса под пломбой;

- для диагностики пульпита скрытой локализации. Стоматологические РЛИ не следует назначать детям в следующих случаях:

- при проверке заполнения корневого канала, если зуб не подлежит дальнейшим манипуляциям врачами-хирургами и врачами-протезистами;

- повторные снимки зубов, если в течение года зуб уже подлежал исследованию;

- если витальность зуба уже определена физическими методами.

**На ранней стадии сравнительно медленно развивающийся процесс разрушения эмали зубов у детей занимает около двух лет, прежде чем переходит непосредственно в процесс их разрушения. Тем не менее, данный процесс предотвратим. Ранняя диагностика подобных повреждений эмали, в том числе с учетом рентгеновских исследований, является важной, поскольку при своевременном вмешательстве процесс разрушения зубов может быть замедлен или остановлен.

Рентгеновские снимки зубов являются существенным дополнением к клиническому обследованию детей. Изначальное клиническое обследование должно включать в себя оценку риска кариеса (низкий, средний или высокий). Она должна проводиться при каждом последующем осмотре и дает возможность выбрать оптимальные временные промежутки между рентгеновскими обследованиями с учетом специфики каждого конкретного пациента. Вполне вероятно, что последующие рекомендации могут привести к увеличению количества снимков зубов. Однако забота о здоровье пациентов оправдывает такой подход.

В случае обследования детей с высоким риском кариеса снимки следует выполнять при первоначальном обследовании, даже при отсутствии клинических свидетельств кариозного распада. Эффективность такого подхода чрезвычайно высока. Если ребенок попадает в группу высокого риска, последующая рентгенограмма должна быть сделана через 6 месяцев. Так должно продолжаться до тех пор, пока не прекратится выявление новых видимых повреждений, и пациент не перейдет в группу пониженного риска.

Рентгенограммы не должны выполняться чаще и очень важно вновь оценить риск, чтобы обосновать повторное выполнение снимка через этот промежуток времени. Отсутствие новых разрушений зубов или активного процесса в уже имеющихся служит свидетельством того, что ребенок перешел в категорию умеренного или низкого риска.

Дети в группе умеренного риска, также должны подвергаться диагностике с использованием рентгеновских снимков зубов. Их выполнение в этом случае также является важным дополнением клинической диагностики. Если ребенок отнесен к группе умеренного риска, рентгенограммы зубов должны выполняться ежегодно. Так должно продолжаться, пока не прекратится выявление новых видимых повреждений, и пациент не перейдет в группу пониженного риска. Отсутствие новых или активных разрушений служат свидетельством того, что ребенок перешел в категорию низкого риска.

Детским пациентам с низким риском кариеса выполнение рентгенограмм не обязательно. Однако отмечено, что снимки выявляют в 2 - 3 раза больше кариозных разрушений, чем клиническое обследование. У населения с низкой распространенностью кариеса предполагается выборочное применение рентгеновских обследований зубов, которые при клиническом обследовании вызвали подозрения на кариес. Если распространение кариеса среди населения высокое, но ребенок отнесен к группе низкого риска, очередное рентгеновское обследование должно быть проведано# через 12 - 18 месяцев для молочных зубов и через 24 месяца - для коренных зубов. Промежутки времени могут быть увеличены, если есть свидетельства того, что пациент по-прежнему относится к категории низкого риска.

При выполнении снимков зубов для диагностики кариеса у детей из группы низкого риска должен приниматься во внимание уровень распространения кариеса среди всего населения.

______________________________

* выдержки из рекомендаций Всемирной организации здравоохранения [11.1]

** European Commission Radiation Protection N 136. Guidelines on radiation protection in dental radiology. 2004.