Приложение 3. Приложение к медицинской карте

Приложение 3
к Протоколу ведения больных
"Кариес зубов"

________________________________________________________________________

         ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА

                        ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

________________________________________________________________________

                 ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ N ____

Пациент ________________________________________________________________

ФИО ____________________________________________________________________

получил разъяснения по поводу диагноза кариес,

получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________

вероятной длительности лечения _________________________________________

о вероятном прогнозе ___________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пациенту предложено ____________________________________________________

________________________________________________________________________

из материалов __________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около ___________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о

планируемых методах диагностики и лечения.

Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент   извещен,   что   несоблюдение   им  рекомендаций  врача  может

отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях,  связанных  с  данным

заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном  течении заболевания и его  осложнениях  при

отказе от лечения.

Пациент  имел   возможность  задать  любые   интересующие  его   вопросы

касательно  состояния его здоровья, заболевания и  лечения и получил  на

них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об

их примерной стоимости.

Беседу провел врач _____________ (подпись врача).

"___" _________ 200__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно _____________________________________________

                                          (подпись пациента)

или

расписался его законный представитель __________________________________

                                      (подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________________

                                                  (подпись врача)

                                             ___________________________

                                                 (подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался   от   предложенного   вида   протеза),  в   чем   расписался

собственноручно

                (подпись пациента)

или расписался его законный представитель ______________________________

                                       (подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________________

                                                   (подпись врача)

                                             ___________________________

                                                 (подпись свидетеля)

Пациент изъявил желание:

    - дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

      _________________________________________________________________,

    - получить дополнительную медицинскую услугу

      __________________________________________________________________

    - вместо предложенного материала пломбы получить

      __________________________________________________________________

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод  обследования/лечения  также показан пациенту, он

внесен в план лечения.

"___" _________ 200__ г.                         _______________________

                                                    (подпись пациента)

                                                 _______________________

                                                     (подпись врача)

Поскольку данный  метод  обследования/лечения не показан пациенту, он не

внесен в план лечения.

"___" _________ 200__ г.                         _______________________

                                                    (подпись пациента)

                                                 _______________________

                                                      (подпись врача)