Рекомендации по расчету минимального размера платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения субъекта Российской Федерации (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Федеральным фондом ОМС 21 сентября 2007 г. NN 7005-ВС, 6998/20-и)

                       x

          G  - (PW  + n )

           j      j    j

     B  = ---------------                                             (1)

      j         н/р

               N

                j

     (j)  - субъект Российской Федерации;

     B    - размер минимального страхового взноса  в  рублях  на  одного

      j     неработающего в год  для  данного  (j)  субъекта  Российской

            Федерации;

     G    - стоимость территориальной программы ОМС в рублях j  субъекта

      j     Российской Федерации на очередной год;

     PW   - прогнозируемые налоговые поступления (ЕСН и другие налоги) в

       j    бюджет  j  ТФОМС  (в  соответствии  с   Налоговым   Кодексом

            Российской Федерации в части,  зачисляемой  в  бюджет  ТФОМС

      x     субъекта Российской Федерации;

     n    - субсидии (дотации) и прочие поступления финансовых средств в

      j     бюджет ТФОМС на финансирование территориальной программы ОМС

            j    субъекта    Российской    Федерации,    предусмотренные

            законодательством Российской Федерации;

      н/р

     N    - численность неработающего населения  j  субъекта  Российской

      j     Федерации, подлежащая обязательному медицинскому страхованию

            в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.1. Методика определения стоимости территориальной программы ОМС (G j) на планируемый год  

 

Предлагается два варианта расчета:

- базовый;

- адаптированный.

1 вариант - базовый, проводится на основе минимального подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" на очередной финансовый год. Стоимость территориальной программы ОМС рассчитывается по формуле:

 

     G     = P  х k   х N    где                                      (2)

      j(1)    g    pj    зj

 

     G     - стоимость  территориальной   программы   ОМС   j   субъекта

      j(1)   Российской Федерации;

     P     - подушевой  норматив  затрат  по  базовой     программе ОМС,

      g      установленный Правительством Российской Федерации,  включая

             расходы на АУП системы ОМС;

     K     - районный  коэффициент,  принятый   для   данного   субъекта

      pj      Российской Федерации*

     N     - численность застрахованного населения  субъекта  Российской

      зj     Федерации  по     данным     отраслевого    статистического

             наблюдения**

 

Например, для j субъекта Российской Федерации с численностью населения 1500,0 тыс. человек и районным коэффициентом 2,2502 стоимость территориальной программы ОМС на 2008 г. при подушевом нормативе финансирования 2207,1 руб. составит:

 

2207,1 руб. х 2,2502 х 1 500 000 = 7 449,6 млн. руб.  

Второй вариант расчета - адаптированный, позволяющий учитывать специфику потребления медицинских услуг населением субъекта Российской Федерации в связи с особенностями половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения, климатогеографическими условиями и транспортной доступностью медицинской помощи населению.

Стоимость территориальной программы ОМС по адаптированному варианту Gj(2) рассчитывается по формуле (3):

 

                i      i        i    i      i    i

     G     = [(n    х S   ) + (V  х S ) + (D  х S   )] х k   х N   + Z     (3)

      j(2)      к/д    к/д           v           д/с      pj    зj

 

 где:

 

     G     - стоимость территориальной программы ОМС субъекта Российской

      j(2)   Федерации;

      i

     n     - территориальный норматив числа койко-дней на 1-го жителя  в

      к/д    год, финансируемые за счет средств ОМС;

      i

     S     - территориальный норматив финансовых затрат за счет  средств

      к/д    ОМС на 1 койко-день;

      i

     V     - территориальный норматив числа  посещений  на  1-го  жителя

             субъекта Российской Федерации;

      i

     S     - территориальный норматив финансовых затрат за счет  средств

      v      ОМС на одно врачебное посещение;

      i

     D     - территориальный  норматив  числа  пациенто-дней   лечения в

             дневных стационарах, финансируемых за счет средств ОМС;

      i

     S     - территориальный  норматив   финансовых   затрат     на один

      д/с    пациенто-день лечения в дневном стационаре;

     Z     - сумма затрат на ведение дела в системе ОМС ( ТФОМС и СМО);

     N     - численность застрахованного населения  субъекта  Российской

      зj     Федерации;

     k     - районный коэффициент субъекта Российской Федерации

      pj

2.2. Методика адаптации федеральных нормативов объемов медицинской помощи населению и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи к условиям субъектов Российской Федерации

 

Расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на ее оказание может проводиться несколькими способами.

Первый способ - путем проведения в субъектах Российской Федерации углубленных научных исследований уровня и структуры потребления медицинской помощи и финансовых расходов на ее оказание. Как правило, это долговременное и дорогостоящее исследование, проведение которых не целесообразно на короткий период.

Второй способ - это адаптация утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации федеральных нормативов к условиям регионов.

Ниже приводится технология (алгоритм) такого подхода к разработке территориальных нормативов оказания и финансирования медицинской помощи, учитывающая особенности демографического состава, уровня заболеваемости населения,  иерархичность в организации сети ЛПУ, уровня доступности медицинской помощи и наличия районных коэффициентов удорожания бюджетных услуг.

1. Данные (таблица 1, Приложение 2) следует откорректировать с помощью "поправочных коэффициентов", учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации, которые составляли при расчете нормативов 22% - дети и 78% - взрослые.

Например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22 = 1,36) и 0,89 для взрослого (70/78 = 0,89). Перемножая соответствующие данные таблицы 1 (т.е. нормативы для взрослых и детей) на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко-дней для взрослых и детей данной территории.

 

Пример коррекции норматива показателя числа койко-дней по кардиологии по j территории:  

Профиль отделения "i"	Норматив числа койко-дней на 1000 населения в том числе
	всего	взрослых	детей
Кардиология (утвержденный по федеральной Программе)	112,2	106,8	5,3
Поправочный коэффициент		0,89	1,36
Скорректированный территориальный норматив	102,25	95,05	7,2

 

Аналогичным образом проводится коррекция федеральных нормативов по всем профилям отделений (таблица 1, Приложение 2).

2. Расчет абсолютного числа необходимых койко-дней для населения субъекта Российской Федерации проводится по формуле:

 

                  i

          Сумма (К  х N)

                  д

     К  = --------------                                              (4)

      д        1000

 

где:

 

     К  - суммарное (по  всем  профилям  отделений  и  уровням  оказания

      д   медицинской помощи) количество койко-дней для населения данной

          территории;

      i

     К  - скорректированный норматив койко-дней i профиля для взрослых и

      д   детей в расчете на 1000 жителей (т.е. данные таблицы 1а);

     N  - общая  численность  населения  (дети  +  взрослые)  территории

          (тыс. чел.)

 Сумма  - знак суммирования по уровням и "i" профилям.

 

Далее проводится корректировка полученных нормативов с учетом заболеваемости населения территории с использованием как отчетных, так и данных специальных исследований (при наличии таковых). Корректировка проводится главными специалистами органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и ТФОМС.

По данным предыдущего года анализируется состав больных в стационаре и число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний, приведенных в официальной статистической отчетности. По каждой группе заболеваний должны быть даны конкретные предложения по повышению эффективности использования ресурсов и применению новых медицинских и организационных (включая стационарозамещающие) технологий. В результате должен быть определен конкретный объем стационарной помощи, который необходимо оказать больным соответствующего профиля отделения в больницах конкретной территории.

Откорректированные объемы стационарной помощи по уровням и профилям отделения сопоставляются с утвержденными нормативами по Российской Федерации. Эти показатели, как правило, не превышают общий норматив объема стационарной помощи, установленный базовой программой за счет нивелирования различных структурных диспропорций.

Общее превышение нормативов объема помощи допустимо при условии доказанной более высокой заболеваемости населения и более высоких уровнях потребления населением медицинских услуг. В таких случаях администрация субъекта Российской Федерации обязана изыскивать дополнительные источники финансирования территориальной программы.

Коррекция и адаптация нормативов оказания амбулаторно-поликлинической помощи проводится аналогично.