Приложение 1 (рекомендуемое). Направление проб от людей

Приложение 1

(рекомендуемое)

Направление
проб от людей

в лабораторию __________________________________________________________

для исследования на ____________________________________________________

                                             от "___" _________ 200__ г.

N реги- стра- цион- ный*	N пробы	Перви- чная или повто- рная	Харак- тер мате- риала	Фами- лия, И., О.	Воз- раст	Диаг- ноз	Адрес места жите- льств а	Место работы	Время отбора пробы	При- меча- ние**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

______________________________

* Регистрационный номер проставляют в лаборатории.

** Указать принимал(а) ли антибиотики; если да, то какие, когда и сколько.

Пробы отбирали: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (Фамилия, И., О., должность)       (Подписи)

Пробы доставил _________________________________________________________

                     (Фамилия, И., О., должность)       (Подпись)

Время доставки проб ____________________________________________________

                            (дата, время - часы, минуты)