Приложение. Правила организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование

Приложение
к приказу Федерального фонда ОМС
от 31 августа 2007 г. N 181

Правила
организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование

I. Общие положения

1. Правила организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее - Правила), разработаны в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

- Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 N 117-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2007, N 31, ст. 4013);

- Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ("Ведомости съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР", 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; "Собрание законодательства РФ", 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (часть I), ст. 5037; 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3436; 2007, N 1 (1 ч.), ст. 21; 1994, N 10, ст. 1108; "Собрание актов Президента и Правительства РФ", 1993, N 52);

- Закон Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" ("Ведомости съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР", 1993, N 2, ст. 56; Собрание законодательства РФ", 1998, N 1, ст. 4; 1999, N 47, ст. 5622; 2002, N 12, ст. 1093, N 18, ст. 1721; 2003, N 50, ст. 4855, ст. 4858; 2004, N 30, ст. 3085; 2005, N 10, ст. 760, N 30 (ч. 1), ст. 3101, ст. 3115; 2007, N 22, ст. 2563; 2004, N 26, ст. 2607);

- Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945);

- Федеральный закон от 25.04.1992 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2002, N 8, ст. 1720; 2003, N 26, ст. 2566; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25, N 30 (ч. 1). ст. 3114; 2006, N 48, ст. 4942; 2007. N 1 (ч. 1), ст. 29; 2002, N 52 (ч. 1), ст. 5132; 2005, N 23, ст. 2311);

- Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденное постановлением Совета министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 ("Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации", 1993, N 44, ст. 4198; "Собрание законодательства Российской Федерации", 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.1996 N 286 "Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 21, ст. 2263);

- Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденный ФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2001, N 2756) (далее - Временный порядок);

- Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003, N 5359; 06.12.2004, N 6167; 20.06.2006, N 7946; 18.04.2007, N 9295).

2. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховая медицинская организация (далее - СМО) образует из полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) средств, в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы: резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

3. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией (далее - Договор).

4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям Договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов.

5. Правила направлены на соблюдение единой методологии установления территориальными фондами обязательного медицинского страхования при заключении Договоров, порядка и условий формирования СМО резервов и определения ими состава и нормативов расходов на ведение дела (далее - РВД) по ОМС.

II. Назначение, порядок формирования и использования резервов страховых медицинских организаций

6. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

7. Страховая медицинская организация по окончании отчетного периода (квартал, полугодие, 9 месяцев, год) формирует следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ);

- запасной резерв (далее - ЗР);

- резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ).

Резервы в случае прекращения действия Договора подлежат возврату в ТФОМС.

Величина резервов определяется на основании специального расчета.

8. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие доходы СМО:

- страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС в соответствии с Договором;

- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе полученные от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- экономия средств страхового платежа по ОМС, возникшая из-за неполной оплаты счетов медицинских учреждений в результате медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- доходы, поступившие от применения санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- финансовые средства, причитающиеся СМО от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- сумма возврата средств резервов.

9. При формировании резервов рекомендуется учитывать следующие расходы:

- фактическая оплата медицинской помощи на основании предъявленных медицинским учреждением счетов;

- отчисления в РОМУ, ЗР и РФПМ по установленным нормативам;

- расходы, связанные с инвестированием средств резервов.

10. Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.

Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых ТФОМС, кроме сэкономленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом СМО.

11. Экономия средств страхового платежа определяется как разница между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля и направляется на пополнение резервов и средств на ведение дела (далее - экономия средств страхового платежа).

12. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым ТФОМС, а оставшиеся средства являются доходом СМО.

13. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

14. Средства РОМУ предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Временно свободные средства РОМУ могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

15. Формирование и пополнение РОМУ рекомендуется производить по нормативам за счет следующих источников:

- средства страховых платежей, полученные СМО из ТФОМС по Договору, за исключением средств, направленных на формирование ЗР, РФПМ и РВД по ОМС;

- 70 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 100 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 90 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 10 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- 100 процентов средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в ТФОМС на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением сумм, направленных на формирование средств на ведение дела СМО;

- 100 процентов суммы превышения фактической величины ЗР и РФПМ над установленным нормативом;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- 100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- 100 процентов средств, предоставляемых СМО для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса ТФОМС, в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

16. РОМУ на конец месяца определяется как суммарная величина остатка РОМУ на начало месяца и отчислений за счет всех источников по установленным ТФОМС нормативам за минусом расходов на оплату медицинской помощи, произведенных в текущем месяце, с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС и сумм, направленных на формирование РФПМ и РВД. Если расходы в текущем месяце на оплату медицинской помощи превышают суммарную величину остатка РОМУ на начало месяца и отчислений по нормативам, то сумма превышения покрывается за счет средств ЗР.

17. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

18. Средства ЗР могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

19. ЗР рекомендуется формировать в объеме 4 процентов от средств, полученных из ТФОМС в соответствии с Договором, на выполнение территориальной программы ОМС.

При этом сумма средств в ЗР не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины ЗР над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

20. При определении остатка ЗР на конец месяца учитывается сумма средств, направленных на оплату медицинской помощи, при недостатке средств в РОМУ.

21. Временно свободные средства ЗР по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

22. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

23. При этом сумма средств в РФПМ не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период. Превышение фактической величины РФПМ над установленным нормативом зачисляется в РОМУ.

24. Формирование и пополнение РФПМ рекомендуется производить по нормативам за счет следующих источников:

- средства, полученные СМО от ТФОМС в соответствии с нормативом, определенным Договором;

- 10 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 70 процентов суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями.

25. Конкретные направления использования РФПМ устанавливаются ТФОМС по согласованию со СМО.

26. К таким мероприятиям могут относиться:

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения;

- финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию;

- повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по эксплуатации современной техники;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники.

27. ТФОМС утверждают порядок использования РФПМ на территории, регламентирующий конкретные предупредительные мероприятия, порядок их проведения, перечень отчетных документов, порядок их предоставления медицинскими учреждениями и СМО. Согласованные ТФОМС и СМО предупредительные мероприятия проводятся медицинскими учреждениями за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета медицинских учреждений. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых медицинскими учреждениями и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

28. Аналитический учет по субсчету "Резерв предупредительных мероприятий" ведется в разрезе мероприятий расходования средств РФПМ.

III. Состав расходов на ведение дела СМО

29. Финансовые средства РВД предназначены для финансирования деятельности СМО по ОМС.

30. Норматив РВД по ОМС рассчитывается ТФОМС, принимается решением правления ТФОМС и устанавливается в Договоре в процентном отношении от стоимости территориальной программы ОМС (за исключением дотаций ТФОМС).

31. При определении норматива расходов на ведение дела СМО рекомендуется учитывать следующие источники расходов на ведение дела:

- средства, полученные СМО по договору с ТФОМС на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- 20 процентов доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;

- 20 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- 5 процентов экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями;

- 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

- штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.

32. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования СМО представлен в приложении к Временному порядку, в соответствии с которым ТФОМС из полученных за месяц налоговых поступлений и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения рассчитывает дифференцированные по каждой СМО подушевые нормативы финансирования с учетом коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе данной СМО.

33. Финансовые средства, направляемые Федеральным фондом обязательного медицинского страхования на выравнивание условий проведения ОМС, то есть на выполнение территориальной программы ОМС, входят в расчет дифференцированных среднедушевых нормативов финансирования и, соответственно, резервов и расходов на ведение дела СМО.

34. Состав расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части 2 Налогового кодекса Российской Федерации "Налог на прибыль организаций".