Приложение N 1. Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок на 2008 г.

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 7 ноября 2007 г. N 686

Заявка
на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок на 2008 год

Представляют: орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство (далее - орган исполнительной власти)

Сроки представления до 15 ноября 2007 г.

Наименование органа исполнительной власти

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти)

Ф.И. О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата	Единица измерения	Заявлено на 2008 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2009 года	Количество лиц, планируемых к вакцинации и ревакцинации (человек)
1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий	тыс. доз
2	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий	тыс. доз
3	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий	тыс. доз
4	Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий	тыс. доз
5	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза)	тыс. доз
6	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей старше года (детская доза)	тыс. доз
7	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В для детей до года (детская доза)*	тыс. доз
8	Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая	тыс. доз
9	Вакцина коревая	тыс. доз
10	Вакцина паротитная	тыс. доз
11	Вакцина паротитно-коревая	тыс. доз
12	Вакцина полиомиелитная	тыс. доз
13	Вакцина полиомиелитная инактивированная	тыс. доз
14	Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В	тыс. доз
15	Вакцина против гриппа	тыс. доз
16	Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В	тыс. доз
17	Вакцина против краснухи	тыс. доз
18	Вакцина туберкулезная	тыс. доз
19	Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации	тыс. доз

______________________________

* В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок при иммунизации против гепатита В детей первого года жизни рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

ФИО исполнителя____________________________               _______________

                     (подпись)                                 (дата)

                                                Телефон: ________________

                                                Факс:    ________________

                                                e-mail: _________________

СОГЛАСОВАНО Руководитель Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации ______________________________ (Ф.И.О.) м.п.

УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации ______________________________ (Ф.И.О.) м.п.