Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 28 декабря 2007 г. N 0100/13646-07-32 "Об эпидемиологической ситуации по карантинным и особо опасным болезням и вакцинации лиц, выезжающих в зарубежные страны"

По данным Всемирной организации здравоохранения эпидемиологическая ситуация в мире по карантинным инфекциям остается напряженной.

 В течение 15-летнего периода (с 1989 г. по 2003 г.) в 25 странах мира было зарегистрировано 38310 больных чумой (2845 умерших), средний общемировой показатель летальности составил 7,4%. При этом самое большое число заболевших чумой было отмечено в 1991 г., а самое низкое - в 1989 г. О больных чумой почти ежегодно сообщалось из Демократической республике Конго (Заир), Мадагаскара и Танзании в Африке; Перу и США на Американском континенте; Китая, Монголии и Вьетнама в Азии. С начала 1990-х годов в целом по миру наблюдался рост заболеваемости чумой, который был особенно выражен в странах Африки. Причина этой тенденции, по мнению ВОЗ, может быть связана как с истинным возрастанием активности инфекции в ее природных очагах, так и с улучшением уведомления ВОЗ странами-членами. В течение рассматриваемого десятилетия, по крайней мере, три географические зоны (Индия - 1994 г., Индонезия - 1997 г., Алжир - 2003 г.) столкнулись со вспышками заболеваний чумой после длительных, от 30 до 50 лет периодов "затишья").

В 2002 г. и в 2003 г. общемировые показатели летальности составляли соответственно 9,2% и 8,6% по сравнению с 9,2% в 2000 г. и 6,6% в 2001 г. и средним ежегодным показателем 7,1% в предыдущее десятилетие (1992-2001 гг.). В 2004 г. в ВОЗ было сообщено только о 5 случаях заболеваний чумой - это 3 больных в США и 2 - в Бразилии. В 2005 г. ВОЗ были опубликованы сведения лишь о крупной эпидемической вспышке заболеваний  чумой в Демократической Республике Конго (ДРК), когда были зарегистрированы 134  больных чумой, 57 из которых умерли. За исключением 2-х больных, у которых была установлена септическая форма, у остальных - это легочная форма чумы. В мае 2006 г. в ДРК вспыхнула интенсивная эпидемия, во время которой, по сообщению ВОЗ, в течение 1 месяца было зарегистрировано более 100 больных легочной формой чумы (19 из которых умерли). Согласно данным ВОЗ, по состоянию на июнь 2006 г., свыше 90% больных чумой регистрируются в странах Африки. Наиболее пораженными странами Африки являются Демократическая республика Конго, Мадагаскар, Мозамбик, Уганда и Танзания. ДРК и Мадагаскар являются наиболее эндемичными по чуме странами в мире. Средняя ежегодная заболеваемость на Мадагаскаре составляет 900 случаев заболеваний, из которых у трети больных диагноз подтверждается лабораторно. В ДРК ежегодно регистрируется около 1000 больных, и все они относятся к Восточной провинции (на северо-востоке страны), но из-за отсутствия ресурсов только немногие имеют подтвержденный диагноз.

В Центральной Азии наиболее активным очагом чумы является пустынный, который включает в себя регионы Казахстана, Туркменистана и Узбекистана. Однако странами, все еще сообщающими в ВОЗ о больных чумой, являются Казахстан и Монголия. Почти 30% обширной территории Монголии составляют природные очаги чумы. В целом 90% заболевших чумой составляют больные бубонной формой инфекции; у более чем 40% из них развивается вторичная легочная чума. Высокая смертность (до 70%) отмечается в результате недоступности лечения в отдаленных зонах и низкой плотности структур здравоохранения. В Китае очаги чумы распространены в 19 провинциях. С 1990-х годов заболеваемость людей быстро увеличивалась. Существуют два основных очага. Первый - в южном регионе, где заболевают, главным образом, бубонной формой инфекции с низкой смертностью. Второй очаг  существует в западных и северных провинциях, где у большинства заразившихся чумой развиваются септическая или легочная форма заболевания.

На Американском континенте постоянно действующие природные очаги чумы существуют в Бразилии, Боливии, Перу, Эквадоре и Соединенных Штатах Америки. Крупные эпидемические вспышки отмечались в Перу - в период между 1992 г. и 1994 г. было зарегистрировано 1248 больных; в Эквадоре в 1998 г. была отмечена вспышка заболеваний легочной чумой. В Бразилии установлено 9 природных очагов чумы. В 1986 г. возбудитель не выделялся ни от грызунов, ни от блох, но было зарегистрировано несколько лабораторно подтвержденных случаев заболеваний людей. Однако серологические исследования показывают, что возбудитель циркулирует среди животных, главным образом собак. В США чума является редко встречаемой инфекцией, в среднем в год регистрируется 11 больных; все больные отмечаются в западных штатах.

Большинство больных чумой приходится на сельские зоны; однако недавние городские вспышки заболеваний чумой в Индии и на Мадагаскаре показали, что для городских жителей чума является серьезной опасностью. Так, на Мадагаскаре в портовом городе Махадзанге заболевания людей чумой возобновились в 1991 г.

Все регионы мира продолжают регистрировать случаи заболевания холерой, вызванной V.cholerae О1, биовар эльтор, являющимся причиной седьмой пандемии холеры, которая началась в Юго-Восточной Азии в 1961 г.; в 1971 г. она охватила страны Африки, в  1991 г. - страны Южной и Центральной Америки, вызывая крупные эпидемические вспышки. С 1992 г. в ряде стран Южной Азии стал распространяться V.cholerae O139. Предполагали, что он может стать причиной следующей пандемии, однако, он так и не вышел за пределы стран Азии (Бангладеш, Индия, Китай).

По интенсивности эпидемических проявлений уровень мировой заболеваемости в начале ХХ1 века по-прежнему превышает таковой в 70-е и 80-е годы предыдущего столетия. За 2001-2005 гг. в мире было зарегистрировано 671523 больных холерой в 83 странах. В 2006 г. было учтено 236896 больных в 52 странах мира.

По информации ВОЗ 2007 г. (июль-август) в Ираке была зарегистрирована вспышка заболеваний холерой, в ходе которой заболело 3315 человек, 14 из которых умерли.

За последние 10 лет холерные эпидемии и крупные эпидемические вспышки регистрировались в основном в странах Африки и Азии, где сформировались эндемичные очаги. Предпосылками для их формирования явились природно-климатические и социальные условия. Из стран Южной и Центральной Америки в ВОЗ поступали сведения о спорадических местных случаях заболеваний холерой, а из стран Европы, США, Австралии и Океании - о завозных случаях.

Анализ заболеваемости холерой по континентам за период 1997-2006 гг. свидетельствует о постоянно возрастающей доли заболевших в странах Африки в общей сумме заболеваемости в мире: от 80,3% в 1997 г. до 98,4% в 2006 г., а доля стран Азии неуклонно снижалась - с 8,3% в 1998 г. до 1,04% - в 2006 г.

При этом за рассматриваемый период в 13 странах Африки больные холерой регистрировались ежегодно - Бенин, Бурунди, Гана, Демократическая республика Конго (бывший Заир), Камерун, Либерия, Малави, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Танзания. Того, Уганда. Наибольшее число больных в этих странах было зарегистрировано в Бурунди - 3440 чел. (1999 г.), Гане - 9432 чел. (1999 г.), Демократической Республике Конго - 34899 чел. (1998 г.), Камеруне - 8005 чел. (2004 г.), Либерии - 34740 чел. (2003 г.), Малави - 32618 чел. (2002 г.), Нигере - 2178 чел. (2004 г.), Нигерии - 26358 чел. (1999 г.), в Танзании - 40249 чел. (1997 г.), Того - 1320 чел. (2005 г.), Уганде - 49514 чел. (1998 г.). Самая напряженная эпидобстановка по холере за эти годы отмечалась в Мозамбике, где в течение нескольких лет уровень заболеваемости был очень высок - 42672 больных (1998 г.), 44329 бол. (1999 г.), 24375 больных (2002 г.), 20080 больных (2004 г.).

В Азии местные случаи заболеваний холерой регистрировались ежегодно в Индии (несколько тысяч больных), Иране (за искл. 2006 г.) - от нескольких сотен до тысячи больных) и практически ежегодно в Китае (континентальном) - (4570 чел.) в 1999 г., 980 больных (2005 г.), в Малайзии - самое большое число больных (1304 чел.) 1998 г.), Сингапуре (число больных не превышают 30 чел.) и Филиппинах - самое большое число больных (729 чел.) в 1998 г.

Характерной особенностью 7-й пандемии холеры является большая частота случаев завоза инфекции практически по всему миру. За весь период 7-й пандемии было зарегистрировано свыше 3600 завозов инфекции, и наибольшее число их отмечалось в годы интенсивных эпидемических проявлений холеры. За период 1997-2006 гг. было зарегистрировано 683 завезенных случаев заболевания, в том числе 2001- 2006 годы - 394 случая.

Согласно данным ВОЗ (2007 г.) территории 32 стран Африки и 12 стран Южной Америки являются эндемичными по желтой лихорадке. В Африке к ним относятся: Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Демократическая республика Конго, Камерун, Кения, Конго, Кот-д'Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центрально-Африканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея и Эфиопия; В Южной Америке - Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гайана, Гвиана Французская, Колумбия, Панама, Перу, Сент-Винсент и Гренадины, Суринам, Тринидад и Тобаго, и Эквадор. В этих странах по оценкам ВОЗ желтой лихорадкой ежегодно заболевают около 200000 человек и более 80% всех больных приходится на страны Африки. Летальность при этой инфекции в странах Африки колеблется от 21% (Либерия) до 37% (Гвинея); в странах  Южной Америки - от 47% (Колумбия) до 52% (Бразилия). За период 2001-2005гг. были зарегистрированы 3 завозных случая заболевания, 2 из которых закончились смертельным исходом, у граждан Европы (Нидерланды, Бельгия) и США, которые посещали эндемичные страны без предварительной вакцинации против желтой лихорадки.

С начала ХХI века отмечается активизация природных очагов желтой лихорадки, о чем свидетельствует регистрация случаев заболеваний в Гвинее и Бразилии (штат Сан-Паулу) в 2000 г., Гамбии в 2001 г., Мали в 2004 г., где желтая лихорадка  не регистрировалась в течение предшествующих 10-50 лет. После более 20-летнего отсутствия заболеваний в 2007 г. в Того вновь были зарегистрированы 5 больных желтой лихорадкой.

В Кот-д'Ивуар в 2006 г. было зарегистрировано 2 больных желтой лихорадкой.

По мнению экспертов ВОЗ истинная заболеваемость карантинными инфекциями значительно превышает регистрируемую.

В Российской Федерации вакцинация против желтой лихорадки проводится в кабинетах иммунопрофилактики (прививочных кабинетах) лечебно-профилактических учреждений, имеющих разрешение на проведение вакцинации против желтой лихорадки (приложение N 1). Данные о проведении вакцинации (ревакцинации) заносятся в международное свидетельство о вакцинации, которое заполняется врачом-клиницистом, который является практикующим врачом или другим уполномоченным медработником, осуществляющим контроль за ведением вакцины или применением средства профилактики на английском или французском языках и в дополнении на русском языке. На свидетельстве должен быть представлен официальный штамп учреждения, где произведена процедура. Свидетельство действительно только в том случае, если применяемая вакцина или средство профилактики утверждены ВОЗ. (Образец международного свидетельства о вакцинации или профилактике указан в приложении N 6 к Международным медико-санитарным правилам (2005 г.)).

Вакцина против желтой лихорадки в Российской Федерации выпускается ФГУП "Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН" (пос. Института полиомиелита Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, 27 км. Киевского шоссе, Ленинский район, Московская область, 142782).

При осуществлении мероприятий, направленных на предотвращение заболевания российских граждан, отправляющихся в страны (и территории), где имеется риск заражения желтой лихорадкой, следует руководствоваться требованиями санитарно-эпидемиологических правил "Санитарная охрана территории Российской Федерации", утвержденных в 2007 г. и гармонизированными с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.)

В последние несколько лет регистрировались эпидемические вспышки заболеваний людей контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, вызываемые вирусами 1-й группы патогенности Эбола, Марбург и Ласса, как в известных ранее природных очагах инфекции, так и впервые выявленных.

С сентября 2000 г. по январь 2001 г. впервые в Уганде была зарегистрирована вспышка заболеваний геморрагической лихорадкой Эбола, в ходе которой заболело 425 больных, 224 из которых умерли (52,7% летальности), что сделало ее самой крупной эпидемией ГЛЭ из всех до сих пор зарегистрированных. С октября 2001 г. по декабрь 2003 г. несколько эпидемических вспышек ГЛЭ было зарегистрировано в Габоне и Республике Конго с общим числом больных 302 человека и умерших 254 человека (84,1% летальности). С апреля по июнь 2004 г. вспышка ГЛЭ произошла в Южном Судане - 17 больных, из них 7 умерших. В мае 2005 г. в республике Конго было зарегистрировано 11 больных ГЛЭ, 9 из которых умерли. В сентябре 2007 г. в Демократической республике Конго была зарегистрирована вспышка заболеваний ГЛЭ, в ходе которой заболело 25 человек, 1 из которых умер.

Первая крупная эпидемическая вспышка заболеваний геморрагической лихорадкой Марбург в естественных условиях была зарегистрирована в Демократической республике Конго, которая длилась с конца 1998 г. по 2000 г. В ходе этой вспышки было выявлено 154 больных, 128 из которых умерли (83% летальности). С октября 2004 г. по август 2005 г. крупная эпидемическая вспышка ГЛМ впервые была зарегистрирована в Анголе, когда заболело 374 человека, 323 из которых умерли (летальность 88%). В 2007 г. (июль-август) в Уганде, в шахте, расположенной на западе страны, зарегистрирована вспышка заболеваний ГЛМ, в ходе которой заболело 4 человека, 1 из которых умер.

В рассматриваемый период несколько случаев заболеваний геморрагической лихорадкой Ласса со смертельным исходом были выявлены среди миротворческих сил ООН, находившихся во время гражданских беспорядков в эндемичной по данной инфекции зоне Западной Африки. И в 2004 г. в Сьрра-Леоне была зарегистрирована внутрибольничная вспышка заболеваний лихорадкой Ласса в педиатрической палате государственного госпиталя  г. Кенемы - заболело 95 детей различного возраста; показатель летальности детей в возрасте до 5 лет колебался от 30% до 50%, а среди детей до 1 года он составил 71%. В 2006 г. в Германии был зарегистрирован 1 завезенный из Сьерра-Леоне случай заболевания лихорадкой Ласса.

В 2007 г. в Еженедельном эпидемиологическом отчете ВОЗ (WHO WER, 2007, N 44, pp. 385-388) были опубликованы требования Саудовской Аравии к путешественникам, направляющимся с целью паломничества в Мекку (Хадж).

Медико-санитарные условия
для путешественников, направляющихся в Саудовскую Аравию с целью паломничества в Мекку (Хадж)

Министерство здравоохранения Саудовской Аравии опубликовало следующие требования к предстоящему сезону Хаджа в 2007 г.:

1. Желтая лихорадка

(А) Приводимые ниже страны/территории находятся под риском передачи желтой лихорадки (как это определено в издании ВОЗ "Международные путешествия и здоровье" ("International travel and health", дополнение 1):

Африка

Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Демократическая республика Конго, Камерун, Кения, Конго, Кот-д'Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центрально-Африканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея и Эфиопия.

Южная Америка

Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гайана, Гвиана Французская, Колумбия, Панама, Перу, Сент-Винсент и Гренадины, Суринам, Тринидад и Тобаго и Эквадор.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.) все путешественники, прибывающие из стран/территорий с риском передачи желтой лихорадки, должны представить действительное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки, удостоверяющее что данное лицо было вакцинировано, по крайней мере, за 10 дней и не более 10 лет назад до прибытия в пограничный пункт.

(Б) Самолетам, кораблям и другим транспортным средствам, прибывающим из территорий, зараженных желтой лихорадкой, предлагается представить свидетельство о проведенной дезинсекции в соответствии с Международными Медико-Санитарными Правилами (2005 г.).

2. Менингококковый менингит

(А) Для всех прибывающих:

путешественникам со всего мира, прибывающим с целью "Umra", или паломничества, или на сезонные работы предлагается предъявить свидетельство о вакцинации четырех-компонентной вакциной против менингококкового менингита (ACYW135), выданное не более 3-х лет назад и не менее 10 дней до прибытия в Саудовскую Аравию. Ответственные руководители страны, из которой прибывает путешественник, должны гарантировать, что вакцинация была проведена в соответствии со следующими требованиями:

- взрослым и детям старше 2-х лет должна быть введена 1 доза четырех-компонентной вакцины (ACYW135);

(Б) Для прибывающих из стран менингитного пояса Африки, а именно:

Бенин, Буркина-Фасо, Гамбия, Гвинея, Гвинея-Бисау, Камерун, Кот-д'Ивуар, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал,  Судан, Центрально-Африканская республика, Чад, Эритрея и Эфиопия:

- в дополнение к выше заявленным требованиям всем прибывающим из этих стран в пунктах въезда будет проводиться химиопрофилактика с целью снижения среди них числа носителей. Таблетки ципрофлоксацина (500 мг) будут даваться взрослым, рифампицина - детям и цефтриаксона - беременным женщинам.

(В) Для местных паломников и работающих по обслуживанию Хаджа

- Вакцинация четырех-компонентной вакциной (ACYW 135) требуется от:

- всех граждан и жителей Медины и Мекки, которые не были  вакцинированы в течение последних 3-х лет;

- всех граждан и жителей, отправляющихся на Хадж;

- всех работающих по обслуживанию Хаджа, которые не были вакцинированы в течение последних 3-х лет;

- любого человека, работающего в пунктах въезда в Саудовскую Аравию.

3. Полиомиелит

Следующие страны считаются пораженными полиомиелитом (по состоянию на октябрь 2007 г.):

Страны с продолжающейся передачей местных штаммов дикого полиовируса: Афганистан, Индия, Нигерия и Пакистан.

Страны с продолжающейся передачей завезенных штаммов дикого полиовируса: Ангола, Демократическая Республика Конго, Мьянма, Нигер, Сомали, Судан, Чад.

Страны, в которых завезенные штаммы полиовируса циркулируют недавно: Индонезия, Йемен, Эритрея, Эфиопия.

А) Министерство здравоохранения Саудовской Аравии рекомендует, чтобы все путешественники, включая паломников, из Афганистана, Индии, Нигерии, Пакистана и Судана, независимо от возраста и вакцинального статуса, были привиты, по крайней мере, 1 дозой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) перед отправлением в Саудовскую Аравию. В дополнение от всех путешественников из Афганистана, Индии, Нигерии, Пакистана и Судана, независимо от возраста и предшествующей иммунизации, по прибытии в Саудовскую Аравию также потребуют привиться одной дозой ОПВ.

В) Министерство здравоохранения Саудовской Аравии рекомендует, чтобы все лица моложе 15 лет, включая паломников, из стран, в которых продолжается передача завезенных штаммов дикого полиовируса, или в которых завезенные штаммы полиовируса циркулируют недавно, представили доказательство вакцинации ОПВ за 6 недель до обращения за визой на въезд в страну. Независимо от имеющихся в анамнезе данных о предшествующей иммунизации, от всех путешественников в возрасте до 15 лет, прибывающих в Саудовскую Аравию, также потребуют в пограничных пунктах привиться одной дозой ОПВ.

4. Вакцинация против гриппа

Министерство здравоохранения Саудовской Аравии рекомендует, чтобы паломники были вакцинированы против гриппа перед прибытием в страну, в особенности лица с предрасполагающими к заболеванию состояниями (например, лица пожилого возраста, лица с хроническими заболеваниями легких или сердца, или лица с сердечной, печеночной или почечной недостаточностью).

5. Надзор за болезнями и санитарные правила на пограничных пунктах пропуска

(А) Все паломники, прибывающие в пограничные пункты Саудовской Аравии на Хадж или UMRA, должны быть обследованы на любую болезнь, упомянутую в Международных медико-санитарных правилах (2005 г.) (лихорадку денге, менингококковый менингит, желтую лихорадку), выявленные больные изолированы и прямые контакты взяты под наблюдение.

(Б) Химиопрофилактика (ципрофлоксацин для взрослых), рифампицин для детей) будет проводиться в пограничных пунктах всем путешественникам, которые не были привиты четырех-компонентной вакциной (ACYW135) против менингита или тем, которые были вакцинированы более 3-х лет назад или менее чем за 10 дней перед прибытием в Саудовскую Аравию.

(В) Все путешественники, прибывающие из стран, где имеется риск передачи желтой лихорадки, должны представить действительное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.). При отсутствии такого свидетельства человек будет вакцинирован по прибытии и находиться под строгим наблюдением в течение 6-ти дней со дня вакцинации или с последней даты, когда он мог ранее подвергнуться какому-либо возможному заражению.

Отделы здравоохранения в пунктах въезда будут нести ответственность за уведомление соответствующего Генерального директора по делам здравоохранения в регионе или губернаторстве о месте размещения путешественника.

(Г) Лица в возрасте до 15 лет и направляющиеся в Саудовскую Аравию из стран, пораженных полиомиелитом, будут вакцинированы ОПВ, независимо от имеющихся в анамнезе данных о предшествующей иммунизации. Все взрослые путешественники из Афганистана, Индии, Нигерии, Пакистана и Судана также должны получить в пограничных пунктах 1 дозу ОПВ.

6. Продукты питания

На продукты питания, привезенные путешественниками и паломниками, накладывается запрет, и их употребление в стране не разрешается. Разрешается ввозить только надлежащим образом консервированные продукты в количестве, достаточном для одного человека на протяжении всего путешествия.

Заместитель руководителя

Б.П. Кузькин