Приложение. Рекомендуемый образец заявления

Приложение
к письму Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 29 декабря 2007 г. N 01И-902/07

Рекомендуемый образец заявления

Бланк организации, на имя которой выдано регистрационное удостоверение

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития

Образец письма-обращения

Прошу_________________________________________*

1	2	3**
1	Название и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: на русском языке и английском языке (если имеется)
2	Название лекарственного средства (оригинальное название, если имеется)
3	Международное непатентованное название или другое (если имеется): на русском, английском языке и на латинском языке (если имеется)
4	Код АТХ
5	Состав лекарственного средства (действующие/вспомогательные вещества)
6	Лекарственная форма
7	Форма выпуска с указанием дозировки (содержания действующего вещества, первичной упаковки, количества доз в упаковке, комплектности упаковки)
8	Ограничения использования лекарственного средства с указанием условий отпуска, особенностей применения
9	Сведения о местах производства лекарственного средства, в том числе: - название, адрес юридического лица, осуществляющего завершающие стадии производства и серийный выпуск лекарственного средства или - название, адрес юридического лица, осуществляющего одну или несколько стадий производства (указав стадии производства)
10	Рек