Приложение 1. Форма (временная) (ежемесячная, годовая) "Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита В, полиомиелита, гриппа, кори и о движении вакцин для иммунизации"

Приложение 1

   /----------------------------------------------------------------------------------------------------\

   |    СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В,     |

   |    ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КОРИ И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ЗА ________________2008 ГОДА     |

   |                                                                        (месяц, год)                |

   \----------------------------------------------------------------------------------------------------/

Представляют:	Сроки представления		ВРЕМЕННАЯ
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации	3 числа после отчетного периода
			ежемесячная, годовая
Филиалы ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) территориальным отделам управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации.	4 числа после отчетного периода		(подчеркнуть)
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации.	5 числа после отчетного периода
Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и во ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора".	7 числа после отчетного периода
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора" Роспотребнадзору (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).	10 числа после отчетного периода
Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).	12 числа после отчетного периода

Контингенты населения

N строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел.)

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс. доз)

иммунизировано против гепатита В

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

иммунизировано против гриппа

иммунизировано против кори

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

остаток вакцины

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинации

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

Иммунизация против гепатита В, всего:

01

X

X

X

X

X

в том числе: лица в возрасте от 18 до 55 лет, не болевшие и привитые ранее

02

X

X

X

X

X

дети и подростки 1-17 лет, не болевшие и не привитие ранее

03

X

X

X

X

X

Иммунизация против гриппа, всего:

04

X

X

X

X

X

X

X

и том числе: медицинские работники

05

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

работники образовательных учреждений

06

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

взрослые старше 60 лет

07

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

дети, посещающие дошкольные учреждения

08

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

учащиеся 1 - 11 классов

09

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

другие группы риска

10

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Иммунизация против кори взрослых до 35 лет, не привитых, не болевших и не имеющих сведений о прививках

11

X

X

X

X

X

X

X

Руководитель органа, организации  ____________________________   _________________

                                            (Ф.И.О.)                (подпись)

Должностное лицо, ответственное     Нач. отдела эпиднадзора

за составление формы              ____________________________   _________________   _________________

                                          (должность)                (Ф.И.О.)            (подпись)

                                  ____________________________   "___" ____________ 2008 года

                                  (номер контактного телефона)   (дата составления документа)