Приложение. Заявка Фонда социального страхования РФ на перечисление в 2010 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования РФ средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный или муниципальный заказ, услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 19 марта 2010 г. N 168н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 февраля 2008 г. N 81н
(с изменениями от 19 марта 2010 г.)

                                  ЗАЯВКА

   Фонда социального страхования Российской Федерации на перечисление  

     в 2010 году Федеральным фондом обязательного медицинского

 страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации

      средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям

здравоохранения, иным организациям, в которых в установленном законодательством

  Российской Федерации порядке размещен государственный или муниципальный заказ, 

услуг по  медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период

 родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому)

  наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте

                    до 3 месяцев на диспансерный учет

                        за ___________ 200 __ года

                            (месяц)

                                                 Единица измерения: рубли

Наименование показателей	Код строки	Сумма
1	2	3
Остаток средств, не использованный на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет, в предыдущем месяце на начало отчетного периода	010
Сумма средств, необходимая на оплату медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет за ______ 200_ года* (месяц)	020
Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)	030

_____________________________

     * - определяется   с  учетом  заявок,  представленных  региональными

отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации

Председатель Фонда                           _______________ __________

социального страхования                           (подпись)    (Ф.И.О.)

Российской Федерации                         МП

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации                         _______________ __________

                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)

Исполнитель ______________ тел. ___________

              (подпись)

                                              "__" ___________ 200__ г.