Методические указания МУ 3.1.1.2232-07 "Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 августа 2007 г.) (с изменениями и дополнениями)

3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции

Методические указания МУ 3.1.1.2232-07
"Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 6 августа 2007 г.)

Дата введения: 1 октября 2007 г.
Взамен МУ 3.1.1.1096-02

1. Область применения

1.1. Методические указания разработаны для внедрения и применения действующих санитарно-эпидемиологических правил "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" в части, касающейся организации и проведения профилактических противохолерных мероприятий на случай возникновения очага.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, лечебно-профилактических учреждений, участвующих в организации и проведении противохолерных мероприятий, в обеспечении и оценке противоэпидемической готовности учреждений на территории Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

2.2. "Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 322.

2.3. "Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации", утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 N 569.

2.4. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 мая 2005 г. N 376 "О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера".

2.5. Методические указания "Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения" МУ 3.4.1030-01.

2.6. Методические указания "Лабораторная диагностика холеры" МУ 4.2.2218-07.

2.7. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)" СП 1.3.1285-03.

2.8. Санитарные правила "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" СП 3.1.1086-02.

2.9. Санитарные правила "Условия транспортировки и хранения медицинских иммунобиологических препаратов" СП 3.3.2.028-95.

2.10. Санитарные правила и нормы "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения" СанПиН 2.1.4.1074-01.

2.11. Санитарные правила и нормы "Питьевая вода и водоснабжение населенных мест. Требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана источников" СанПиН 2.1.4.1175-02.

2.12. Санитарные правила и нормы "Гигиенические требования к охране поверхностных вод" СанПиН 2.1.5.980-00.

2.13. Методические указания "Нормы времени на выполнение основных видов микробиологических исследований". - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 1999.

3. Общие положения

3.1. Организационные мероприятия по профилактике холеры включают комплекс мероприятий на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру и предупреждения возникновения очага этой инфекции.

3.2. Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры являются составной частью организационных профилактических противохолерных мероприятий.

3.3. Проведение профилактических противохолерных мероприятий регламентируется действующими санитарно-эпидемиологическим правилами "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой" и настоящими методическими указаниями.

4. Организационные профилактические противохолерные мероприятия

4.1. Составление комплексных планов противохолерных мероприятий

Управления (отделы) Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) по субъектам (городам и районам), ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, городах и районах с участием органов управления здравоохранением, противочумных учреждений и других заинтересованных органов и учреждений (Минобороны России, МВД России и др.) разрабатывают комплексные планы противохолерных мероприятий с учетом типа административных территорий (субъекта) по эпидемическим проявлениям холеры сроком на пять лет, ежегодно их корректируют. План утверждает руководитель управления Роспотребнадзора, главный государственный санитарный врач по субъекту Федерации. Схема комплексного плана приведена в прилож. 1.

В плане предусмотрена следующая структура с указанием наименования мероприятий, сроков исполнения и ответственных исполнителей по разделам:

1) организационные мероприятия;

2) подготовка, кадров;

3) профилактические мероприятия;

4) противоэпидемические мероприятия;

5) мероприятия после ликвидации очага холеры.

4.2. Формирование медицинского штаба

Формирование медицинского штаба предусматривают на случай выявления больного (подозрительного на заболевание) холерой, при выделении из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп с учетом эпидемической обстановки, угрозе распространения инфекции.

Санитарно-противоэпидемической комиссией (СПК) назначается начальник медицинского штаба - руководитель Управления (отдела) Роспотребнадзора в субъекте (муниципальном образовании). Начальник медицинского штаба координирует и контролирует выполнение решений штаба.

В состав медицинского штаба входят специалисты:

1) Управлений (отделов) Роспотребнадзора в субъекте (муниципальном образовании), ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте (филиалов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в муниципальных образованиях) для осуществления:

- сбора и учета информации о профилактических и противоэпидемических противохолерных мероприятиях;

- эпидемиологического обследования очагов холеры;

- текущей и заключительной дезинфекции в очагах (по месту жительства, работы и др.), камерной дезинфекции, а также по эпидпоказаниям (систем водоснабжения, водоотведения, поверхностных водоемов и других объектов);

- организации, проведения и контроля бактериологическим обследованием больных холерой, вибриононосителей и контактировавших с ними, а также населения (по эпидпоказаниям) и исследованием проб из объектов окружающей среды;

- контроля # выполнением режима биологической безопасности работы в холерном и провизорном госпиталях, изоляторе, бактериологических лабораториях, патологоанатомических отделениях (моргах) и других медицинских учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности;

- оперативного эпидемиологического анализа;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля состояния среды обитания и условий проживания населения;

- санитарного надзора;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за питанием населения, предприятиями общественного питания, торговли пищевыми продуктами и другими объектами;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за детскими и подростковыми учреждениями;

- санитарно-эпидемиологического надзора и контроля за промышленными и другими объектами;

2) органов управления и учреждений здравоохранения для организации и проведения противохолерных мероприятий по обеспечению работы:

- по сбору и учету информации о противохолерных мероприятиях в лечебно-профилактических учреждениях;

- холерного госпиталя с бактериологической лабораторией, провизорного госпиталя и изолятора для госпитализации, клинико-лабораторного, бактериологического обследования, лечения больных холерой и экстренной профилактики вибриононосителей и контактировавших с ними;

- по госпитализации больных холерой, вибриононосителей и контактировавших с ними;

- по активному выявлению больных холерой и находившихся с ними в одинаковых условиях по риску инфицирования путем организации подворных обходов;

- по медицинскому наблюдению за контактировшими с больными холерой или вибриононосителями, оставленными на дому;

- по организации и проведению сплошного или выборочного бактериологического обследования на холеру населения;

- патологоанатомических отделений (моргов) - по вскрытию умерших, причиной смерти которых явились кишечные инфекции неустановленной этиологии, отбору проб и доставке в бактериологическую лабораторию для исследований на холеру;

- по текущей и заключительной дезинфекции в холерном госпитале, провизорном госпитале, изоляторе и других объектах;

3) противочумных учреждений, консультанты - инфекционисты, эпидемиологи, бактериологи и другие.

5. Мероприятия по организации и обеспечению противоэпидемической готовности Управлений (отделов) Роспотребнадзора, ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" и лечебно-профилактических учреждений на случай выявления больного (трупа) с подозрением на холеру

5.1. Составление оперативных планов проведения первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного (трупа)

В плане предусматривают:

- порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) о выявлении подозрительного больного;

- схему оповещения и сбора специалистов (в рабочее и нерабочее время);

- наличие комплектов индивидуальной защиты (противочумные костюмы или другие регламентированные средства индивидуальной защиты);

- наличие и укомплектование укладок для забора материала от больного (с подозрением на заболевание) холерой и проб из объектов окружающей среды (прилож. 2, 3);

- учет имеющихся дезинфекционных камер, определение степени их пригодности к эксплуатации и содержание в постоянной готовности;

- определение функциональных обязанностей и действий каждого специалиста при выявлении больного (трупа) с подозрением на холеру.

5.2. Организация и обеспечение противоэпидемической готовности санитарно-карантинных отделов (пунктов)

Противоэпидемическая готовность санитарно-карантинных отделов (СКО) на водном транспорте, санитарно-карантинных пунктов (СКП) на воздушном и автодорожном, пограничных санитарно-карантинных пунктов (ПСКП) на железнодорожном транспорте проводится согласно оперативному плану первичных противоэпидемических мероприятий, который утверждается руководителем Управления (отдела) Роспотребнадзора и содержит следующие основные мероприятия:

- порядок передачи информации (в рабочее и нерабочее время) о выявлении больного с подозрением на холеру;

- составление и корректировка оперативных планов первичных санитарно-противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного на транспортном средстве, в здании аэровокзала, морского (речного) вокзала, железнодорожной или автодорожной станции;

- определение приказом руководителя транспортного предприятия места санитарной площадки (причала, тупика, стоянки), мероприятий диспетчерских служб при выявлении больного с подозрением на холеру на транспортном средстве;

- согласование порядка обеспечения вооруженной охраны транспортного средства, багажа пассажиров;

- согласование порядка прохождения пограничного и таможенного контроля больного с подозрением на холеру и пассажиров, контактных с больным, их багажа;

- определение и подготовка необходимого набора помещений:

для временной изоляции больного с подозрением на холеру;

для хранения багажа больного, пассажиров, контактировавших с больным, подозрительным на заболевание холерой;

- выделение транспорта для эвакуации больного и контактировавших с ним из транспортного средства в помещение для временной изоляции;

- укомплектование укладки для забора материала (прилож. 2, 3);

- наличие необходимого запаса дезинфицирующих средств;

- взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями специального назначения, со службами транспортного предприятия и противочумными учреждениями.

5.3. Мероприятия по обеспечению эпидемиологического надзора за холерой

Мероприятия включают:

- сбор и анализ заболеваемости холерой за рубежом и на территории России;

- ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой и выявления вибриононосителей, выделения холерных вибрионов 01/0139 из объектов окружающей среды на обслуживаемой территории;

- определение контингентов, подлежащих обязательному бактериологическому обследованию на холеру в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой", осуществление контроля за обследованием людей на холеру;

- определение стационарных точек отбора проб воды на холеру из поверхностных водоемов и других объектов окружающей среды и осуществление контроля за исследованием на холеру;

- проведение мероприятий при выделении холерных вибрионов О1/O139 серогрупп из объектов окружающей среды.

На стационарные точки отбора проб воды из поверхностных водоемов специалистами ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии" составляются паспорта, которые согласовываются и контролируются Управлениями (отделами) Роспотребнадзора (прилож. 4).

Лабораторные исследования на холеру проводят бактериологические лаборатории ФГУЗ "Центры гигиены и эпидемиологии", лечебно-профилактических и противочумных учреждений, имеющих лицензию на деятельность с возбудителями II-III групп патогенности с обеспечением режима безопасности работы в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".

На лаборатории для проведения исследований на холеру составляется паспорт (прилож. 5).

6. Формирование лабораторной базы

6.1. Формирование лабораторной базы и порядок ее реализации в очаге холеры

При выборе лаборатории руководствуются обязательными требованиями, предусматривающими размещение ее в отдельном здании или в изолированных помещениях (в обоих случаях с двумя входами) с наличием водопровода и канализации, силовой электроэнергии, телефонной связи. Планировка здания должна позволять развертывание всех подразделений лаборатории для проведения исследований на холеру с соблюдением требований действующих санитарных правил по режиму биологической безопасности работы.

Все диагностические лаборатории, предусмотренные для работы в очаге холеры, входят в лабораторную базу очага (прилож. 6).

С учетом конкретной ситуации корректируют предусмотренный комплексным планом противохолерных мероприятий порядок перепрофилирования лабораторных помещений, реализации расчетной мощности и кадрового обеспечения лабораторной базы.

6.2. Расчет мощности лаборатории и организация лабораторной службы

Мощность лаборатории определяется максимальным количеством анализов, которое может быть выполнено в сутки. Мощность лабораторной базы очага определяется суммой показателей мощности всех лабораторий. Расчет производственной мощности лабораторий проводят в соответствии с "Нормами времени на выполнение основных видов микробиологических исследований", утвержденными Минздравом России (1999).

Среднее время, затрачиваемое на 1 анализ, выраженное в лабораторных единицах (10 мин), определяется суммой средних показателей времени для каждого вида исследований с учетом вероятной частоты встречаемости его в общем объеме анализов.

Предусмотрены показатели затрат времени на 1 анализ (в лабораторных единицах) всех сотрудников лаборатории (врач, лаборант, санитарка) для разных групп анализов.

1) Исследование по полной схеме:

- материала от людей - 5,0;

- воды - 7,5.

2) Идентификация выделенной культуры:

- слайд-агглютинация - 2,0;

- реакция иммунофлюоресценции - 6,0;

- развернутая агглютинация - 4,5;

- биохимическое исследование - 3,0;

- чувствительность к фагам - 4,0;

- определение токсигенности бактериологическим и биологическим методами - 6,0;

- определение токсигенности в ПЦР - 18,0;

- определение чувствительности к антибиотикам методом дисков - 2,0;

- определение чувствительности к антибиотикам методом серийных разведений - 6,0.

3) Приготовление питательной среды - 0,5.

4) Контроль качества питательной среды - 4,0.

5) Прием, регистрация, выдача ответа - 0,75.

Расчет производственной мощности лабораторной базы проводят совместно эпидемиологическое и лабораторное подразделения с учетом количественных показателей анализов для конкретных контингентов и объектов обследования с определением среднесуточного объема по схеме (табл. 1).

Таблица 1

Расчет производственной мощности лаборатории

N п/п	Объекты исследования	Количество объектов	Количество анализов	Количество дней работы лаборатории	Среднее количество анализов
1	2	3	4	5	6

В графе "Объекты исследования": а) больные холерой и вибриононосители (определяется ориентировочно 1:1); б) контактные с больными и вибриононосителями (1 : 4-5); в) больные ОКИ; г) обследование на вибриононосительство декретированных и других групп населения; д) объекты окружающей среды (водные объекты, источники водоснабжения, хозяйственно-бытовые стоки, пробы из очага больного и вибриононосителя).

Планируемая мощность лабораторной базы (М) определяется как сумма показателей графы 6.

При планировании целесообразно исходить из следующих положений:

- общее количество анализов на одного больного холерой и вибриононосителя составляет 6;

- число госпитализированных в провизорный госпиталь в день должно быть выше примерно на 15,0% по отношению к среднедневному количеству больных ОКИ, вычисленному для данного сезона в конкретном населенном пункте (за счет активного выявления больных);

- среднее число анализов от одного госпитализированного в провизорный госпиталь составляет 3;

- количество лиц, подлежащих обследованию на вибриононосительство, определяется противоэпидемической службой очага.

Объем и продолжительность работы лабораторной базы после ликвидации очага холеры рассчитывают в соответствии с конкретными задачами, определяемыми противоэпидемической службой.

Необходимо предусмотреть планирование обследований (в сутки) по контингентам и регулирование нагрузки лабораторий в соответствии с их расчетной мощностью.

Расчетная мощность лаборатории может быть превышена (иногда) не более чем на 20%. Ответственность за регулирование нагрузки лабораторий возлагается на руководителя лабораторной службы очага.

В зависимости от территории очага, объема исследований и имеющихся возможностей лабораторная база очага может состоять из одной, двух или более лабораторий.

Целесообразно следующее распределение анализов между лабораториями по контингентам с учетом особенностей их исследования:

- анализы из холерного и провизорного госпиталей, изолятора и обсерватора;

- анализы от остальных групп населения, обследуемых по эпидемиологическим показаниям (декретируемые контингенты, обследуемые в соответствии с эпидемиологическим надзором, и другие);

- исследование объектов окружающей среды.

Указанные группы анализов целесообразно вести и учитывать раздельно, независимо от их распределения в одной или более лабораториях.

При большом объеме исследований основные питательные среды готовят и контролируют централизованно в специально организованной лаборатории. Целесообразно централизованно осуществлять розлив 1%-й пептонной воды по флаконам и пробиркам, доставляя их в лабораторию стерильными. Также целесообразно организовывать дополнительные формирования, обеспечивающие централизованную стерилизацию лабораторной посуды для всех очаговых лабораторий и обеззараживание посевов.

При работе в очаге нескольких диагностических лабораторий идентификацию культур вибрионов в каждой из них проводят по сокращенной схеме или ограничиваются слайд-агглютинацией.

Полную идентификацию холерных и других видов вибрионов, с характеристикой чувствительности к антибиотикам и токсигенности, проводит специально организованная лаборатория или группа в составе одной из действующих лабораторий. Она же осуществляет контроль питательных сред. При необходимости в составе этой же лаборатории организуют группу серологических исследований.

Группы отбора проб входят в состав противоэпидемической службы. Обеспечение их необходимыми средствами для отбора проб осуществляет лабораторная служба.

Менее рациональным является принцип организации лабораторной службы в очаге холеры - распределение анализов по территориальному признаку.

6.3. Расчет потребности в кадрах

Особенностью работы лабораторий в очаге холеры является необходимость круглосуточной и ежедневной работы лабораторий. Предлагается следующая формула расчета потребности в кадрах, необходимых для реализации расчетной производственной мощности лаборатории в очаге холеры:

, , где

- поизводственная мощность лаборатории (количество анализов в сутки);

- средняя продолжительность работы 1-го сотрудника в сутки (ч);

- общее число сотрудников лаборатории;

- норма времени на 1 анализ (человеко-час).

Под нормой времени здесь принята сумма средних показателей рабочего времени врача, лаборанта, санитарки, необходимого для качественного выполнения одного анализа в условиях рациональной организации труда.

Для удобства расчета показатель времени вычисляют как сумму средних показателей времени, затрачиваемого на производство анализа - на основные манипуляции, вспомогательные, подготовительно-заключительные работы и личные нужды.

Следует иметь в виду зависимость нормы времени анализа от производственной мощности лабораторий - чем больше мощность лаборатории, тем больше (при правильной организации труда) возможности увеличения производительности за счет максимальной дифференциации выполняемых операций и экономии времени на вспомогательных и подготовительно-заключительных работах.

При расчете мощности лаборатории учитывают, что сотрудники лабораторий в очаге холеры не выполняют внелабораторную работу, как это имеет место в обычное время.

При таком расчете нормы времени одного анализа показатель Р (средняя продолжительность времени работы одного сотрудника в сутки) можно учитывать полностью, т.е. как 100%. Величина показателя Р определяется в зависимости от принятого графика двух- или трехсменной работы лаборатории в сутки.

Показатели Н_ср для анализов от людей (Н_л) и проб воды (Н_в) существенно различаются за счет удвоенного количества анализов для воды (1 проба - 2 анализа) и сравнительного преобладания числа анализов, требующих отбора колоний с последующей дифференциацией.

Соответственно для лабораторий, сочетающих эти виды анализов, расчет производится по формуле:

Показатель Н_ср для анализов пищевых продуктов, смывов и другого приравнивается к анализам от людей.

При расчете потребности кадров для таких лабораторий следует считать, что анализы проб воды в показателе производственной мощности (М) для очаговых лабораторий составляют не более 20%.

При наличии обосновывающих данных расчет конкретизируют с учетом значений Н_ср при массовом исследовании на холеру (табл. 2).

Таблица 2

Значение Н_ср при массовых исследованиях на холеру

Объекты исследования	Производственная мощность (М)
	<100	> 100	>200	>300	>500	>1 000
Люди	0,45	0,40	0,35	0,30	0,23	0,2
Вода	1,40	1,20	1,0	0,9	0,75	0,6

При этом следует принять за оптимальное соотношение врач-лаборант-санитарка при М = 200-500 как 1:2:1. При М более 500-3 000 - 1 : 3 : 3 и при М более 3 000 - 1 : 4 : 4.

Нормы времени на один анализ не предусматривают работу лабораторий средоварения. Потребность в кадрах для лаборатории средоварения определяется дополнительно в зависимости от исходного продукта приготовления основных сред (полное средоварение, приготовление из сухих готовых сред и т.д.).

Расчет потребности лабораторных работников для осуществления контроля питательных сред определяется не только в зависимости от потребности в средах для расчетного объема лабораторных исследований, но и от производственной мощности емкостей для средоварения.

В соответствии с расчетной мощностью лабораторий, входящих в состав лабораторной службы, определяют потребность в лабораторных работниках для каждой из них. Потребность лабораторной базы очага в кадрах определяется суммой этих показателей для каждой из лабораторий. Производить такой расчет, исходя из мощности всей лабораторной базы, нельзя, т.к. сумма лабораторных работников, необходимых для работы в очаге нескольких лабораторий, будет больше, чем для одной, производственная мощность которой равна сумме мощностей этих лабораторий.

Централизация лабораторных исследований в очаге холеры позволяет наиболее эффективно использовать привлеченные малоквалифицированные по этой инфекции кадры лабораторных работников за счет максимальной дифференциации выполняемых операций.

6.4. Организация труда

Максимальная производительность труда лаборатории может быть достигнута в результате предельно узкой специализации выполняемых операций.

В каждой лаборатории должны быть созданы следующие функциональные подразделения - группы:

- приема материала;

- пересевов;

- просмотра посевов и отбора колоний;

- идентификации, ускоренной диагностики и определения антибиотикограмм;

- обеззараживания материала;

- мойки посуды, заготовки и стерилизации;

- розлива сред и подготовки их к посевам;

- регистрации и выдачи ответов;

- материально-технического обслуживания.

Количественный состав групп функционального подразделения определяется объемом выполняемых исследований.

Примерное распределение лабораторных работников по функциональным группам в лабораториях, работающих круглосуточно, дано в табл. 3.

Таблица 3

Примерное распределение работников по функциональным группам в лаборатории мощностью 1 000 анализов в сутки (700 - от людей и 300 - воды)

N п/п	Функциональная группа	Врачи	Лаборанты	Младший медицинский персонал
1	Группа приема материала	-	7	-
2	Группа пересевов	-	6	-
3	Группа просмотра посевов	7	3	-
4	Группа идентификации, ускоренной диагностики и определения антибиотикограмм	7	9	-
5	Группа обеззараживания	-	5	-
6	Группа мойки, стерилизации и подготовки посуды	-	3	22
7	Группа розлива сред	-	8	-
8	Группа регистрации	1	3	-
9	Группа материально-технического обеспечения и хозяйственных работ (не считая специалистов по оборудованию, электрика, сантехника и т.д.)	-	1	8
Итого:		15	45	30

6.5. Материально-техническое обеспечение лаборатории

Расчет потребности в оборудовании, лабораторной посуде, спецодежде, питательных средах и диагностических препаратах проводят с учетом норм их расходов на 1 анализ (прилож. 7).

Примерный табель оснащения лаборатории мощностью 200, 500 и 1 000 анализов на холеру с продолжительностью 30 дней дан в прилож. 8. В соответствии с табелем определяют наличие и дополнительную потребность.

7. Противоэпидемическая готовность лечебно-профилактических учреждений

7.1. Формирование госпитальной базы - специальных лечебно-профилактических учреждений: инфекционного и провизорного госпиталей, изолятора

Выбор и набор помещений специальных лечебных учреждений: инфекционного госпиталя для больных холерой, провизорного госпиталя, изолятора осуществляют в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности работы. Лечебно-профилактические учреждения, предусмотренные для использования под госпитальную базу, должны иметь:

- паспорта на госпиталь для больных холерой, провизорный госпиталь и изолятор (прилож. 9);

- оперативные планы первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного с подозрением на холеру;

- схему оповещения при выявлении больного с подозрением на холеру;

- укладку для забора материала от больного (прилож. 2);

- запас средств экстренной профилактики, дезинфицирующих средств, защитной одежды.

7.2. Мощности специализированных лечебно-профилактических учреждений, их штатно-организационная структура

При планировании госпитальной базы необходимо учитывать, к какому типу по эпидемическим проявлениям холеры относится административная территория.

Мощность холерного госпиталя должна быть предусмотрена на единичные и групповые случаи заболеваний холерой и вибриононосительства (более пяти больных холерой и вибриононосителей). Мощность провизорного госпиталя в очаге холеры определяется в зависимости от уровня заболеваемости острыми кишечными инфекциями в данном населенном пункте в месяц сезонного подъема и рассчитывается по формуле:

, где

- потребность в койках;

- поправочный коэффициент;

- среднее число больных ОКИ за месяц сезонного подъема (по данным за предыдущие 3 года);

- продолжительность пребывания больного на койке (7 дней).

Мощность изолятора определяется на основании предполагаемого количества больных холерой и вибриононосителей и средней численности состава семьи на конкретной территории, определяется по формуле:

, где

- потребность в койках для изоляции контактных;

- предполагаемые количества больных холерой и вибриононосителей;

- средняя численность семьи на данной территории.

7.3. Обеспечение специальных лечебно-профилактических учреждений средствами патогенетической и этиотропной терапии, защитной одеждой и дезинфицирующими средствами в соответствии с действующими нормативными документами

В лечебных учреждениях, на базе которых в соответствии с комплексным планом предусматривается развернуть специализированные учреждения на единичные случаи холеры, должен быть резервный запас средств патогенетической и этиотропной терапии, защитной одежды (противочумные костюмы IV типа, резиновые перчатки и респираторы) и дезинфицирующих средств.

При регистрации групповых случаев холеры недостающие средства обеспечиваются из фонда Министерства (департамента, отдела, управления) здравоохранения субъекта РФ.

Лечебными учреждениями, на базе которых планируется развертывание холерного госпиталя, должны быть предусмотрены необходимое оборудование, запас медикаментов для проведения патогенетической и этиотропной терапии (табл. 4).

Таблица 4

Оснащение холерного госпиталя на 100 больных

N	Наименования медикаментов и других материалов	Количество
1	2	3
Для патогенетической терапии (регидратационные растворы)
1	Глюкосалан	650 пакетов (на 1 л раствора каждый)
2	Молочно-кислый раствор Рингера или другой регидратационный раствор типа трисоль, дисоль, квартасоль, даккский раствор 5:4:1	300 флаконов по 400 мл
3	Апирогенные системы для внутривенного введения	50 шт.
4	Наборы для введения жидкости в вены головы у детей или подключичную вену	10 шт.
5	Интраназальный катетер, внешний диаметр 2,7 мм, внутренний диаметр 1,5 мм, длина 38 см (для детей)	3 шт.
Другие предметы и материалы для организации лечения
1	Бак с краном (с отметкой уровней на 5 и 10 л) для приготовления больших количеств растворов глюкосалана	2 шт.
2	Сосуд емкостью на 1 л для раствора глюкосалана	20 шт.
3	Стаканы на 200 мл для питья	100 шт.
4	Чайные ложки	20 шт.
5	Вата	5 кг
6	Лейкопластырь	3 катушки
7	Бинты разные	20 шт.
8	Шприцы одноразовые на 2, 5, 10 и 20 мл	400 шт.
9	Шприцы обычные, разного объема	20 шт.
10	Иглы к шприцам N 16-18	30 шт.
11	Стерилизатор	1 шт.
12	Перчатки хирургические 6-9 размера	50 пар
13	Марля	20 м
14	Жгуты для сдавливания вен конечностей	3 шт.
15	Термометр максимальный	5 шт.
16	Штатив для внутривенной трансфузии	5 шт.
17	Емкости для сбора выделений	50 шт.
18	Емкости для приготовления дезсредств, 10 л	4 шт.

В обязательном порядке должно быть предусмотрено наличие оборудования для оснащения реанимационно-регидратационной палаты (отделения), определены источники дооснащения (электрокардиограф, центрифуга и др.) (табл. 5).

Таблица 5

Оснащение реанимационно-регидратационной палаты

N	Наименования медикаментов и других материалов	Количество, шт.
1	Специальная или приспособленная холерная кровать	2
2	Градуированное или приспособленное ведро	4
3	Таз для рвотных масс	2
4	Емкость для обеззараживания выделений больных (20-30 л)	1
5	Емкость для замачивания горшков, подкладных суден (10-15 л)	1
6	Емкость для замачивания белья (10-15 л)	1
7	Емкость для обеззараживания столовой посуды больного (5-10 л)	1
8	Емкость для замачивания спецодежды персонала (20-30 л)	1
9	Емкость для замачивания аптечной посуды (10-15 л)	1
10	Ведро с тряпками для мытья полов	1
11	Бутыль для приготовления маточного раствора 10%-й хлорной извести	1
12	Емкость для мытья (дезинфекции) рук персонала	1
13	Дезковрик	1
14	Стерилизатор, электроплитка	1 + 1
15	Укладка для забора материала от больного, бикс для его транспортирования	1
16	Рабочий стол или тумбочка	1
17	Центрифуга на 3 000 об./мин	1
18	Набор флаконов для определения удельного веса плазмы	1
19	Штатив для внутривенной трансфузии	2
20	Грелка	5
21	Тонометр с фонендоскопом	1
22	Электрокардиограф портативный с автономным питанием	1
23	Клеенчатый мешок для хранения и отправки вещей больного и постельных принадлежностей	2

7.4. Обеспечение противоэпидемической готовности поликлиник, станций и пунктов скорой медицинской помощи

В целях обеспечения противоэпидемической готовности поликлиник, станций и пунктов скорой медицинской помощи эти учреждения должны иметь:

- оперативный план проведения первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного (трупа), подозрительного на холеру;

- схему оповещения вышестоящих организаций;

- противочумные костюмы IV типа (комбинезон или пижама, носки, тапочки, шапочка или малая косынка, противочумный или хирургический халат) + РП (респиратор) не менее 3 комплектов;

- укладки для забора материала от больных (прилож. 2);

- солевые растворы для пероральной регидратации - не менее 5 л, система разовая для внутривенного введения - 2 комплекта;

- аптечка для неотложной помощи больному в критическом состоянии;

- у всех специалистов, ведущих прием больных, у ответственного дежурного врача смены станции (пункта) скорой медицинской помощи должны быть памятки по основным клиническим симптомам холеры и действию врача при выявлении больного, мерам личной профилактики и правилам забора материала для лабораторного исследования на холеру.

7.5. Организация и обеспечение работы патолого-анатомической службы

Для вскрытия умерших с подозрением на холеру должно быть предусмотрено патолого-анатомическое отделение. Вскрытие трупа с подозрением на холеру проводит бригада, включая патологоанатома (судмедэксперта), имеющего специальную подготовку с соблюдением требований биологической безопасности работы.

Штатное расписание патолого-анатомической службы определяется мощностью госпитальной базы административной территории.

В патолого-анатомическом отделении должны быть:

- оперативный план противоэпидемических мероприятий на случай подозрения на холеру при вскрытии трупа;

- схема оповещения;

- памятка по технике вскрытия и забора материала для бактериологического исследования;

- защитная одежда (противочумной костюм II типа, 2-я пара резиновых перчаток, фартук, нарукавники);

- укладка для забора материала (прилож. 2);

- стерильный секционный набор;

- запас дезинфицирующих средств и емкости для их приготовления.

8. Оценка состояния готовности (критерии оценки) органов и учреждений Роспотребнадзора и лечебно-профилактических учреждений к проведению мероприятий на случай выявления больного (вибриононосителя) холерой

Под готовностью подразумевается способность к оперативному проведению комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах холеры.

Организационные мероприятия включают составление оперативных планов противоэпидемических мероприятий, обеспечение лечебно-профилактических учреждений со стороны Управлений (отделов) Роспотребнадзора или противочумных учреждений сведениями о заболеваемости холерой в мире, странах СНГ и России, теоретическую и практическую подготовку медицинского персонала.

Готовность лечебно-профилактических учреждений, фельдшерско-акушерских (фельдшерских) пунктов, здравпунктов, СКП, СКО к проведению санитарно-противо-эпидемических мероприятий определяется возможностями диагностировать (заподозрить) заболевание с симптомами холеры по месту жительства, работы, на транспортном средстве в пути следования, по прибытии в пункт назначения, в гостинице, поликлинике, стационаре, морге. Большое значение имеет умение оперативно осуществить первичные действия со стороны медицинских работников в местах выявления подозрительного больного.

Показателем готовности госпитальной и лабораторной базы является фактическая способность к оперативному развертыванию специальных стационаров, изоляторов, бактериологических лабораторий, а также обеспеченность их оборудованием, защитной одеждой, диагностическими средствами, дезинфекционными препаратами.

Из всех возможных способов проверки готовности учреждений наиболее действенным и эффективным являются тренировочные занятия, если они проведены в условиях, максимально приближенных к реальным.

Наиболее целесообразно оценивать готовность учреждений, используя балльную шкалу, где каждому критерию соответствует определенное количество баллов (в диапазоне от 0 до максимального значения для данного критерия), которые выводятся экспертным путем. Сумма баллов, превышающая 75 из 100, указывает на удовлетворительную готовность проверяемого учреждения.

8.1. Оценка состояния готовности санитарно-эпидемиологической службы

Таблица 6

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Наличие комплексного плана противохолерных мероприятий и кратность его корректировки:
	а) ежегодно	15
	б) раз в два года	10
2	Наличие схемы взаимодействия:
	а) в режиме повседневной готовности	5
	б) в чрезвычайном режиме	10
3	Степень подготовленности специалистов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора по холере:
	а) 75% специалистов центра имеют подготовку	15
	б) 50% специалистов имеют подготовку	5
4	Наличие укладок	15
5	Укомплектованность укладок	15
6	Мониторинг за заболеваемостью острыми кишечными инфекциями в регионе (наличие информационно-аналитической базы)	30
Итого (максимум)		100

8.2. Оценка состояния готовности санитарно-карантинных отделов (пунктов)

Таблица 7

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Укомплектованность кадрами	10
2	Наличие и готовность помещения транспортного предприятия для временной изоляции подозрительного на холеру больного	10
3	Наличие и реальность оперативного плана, наличие схемы оповещения, функциональных обязанностей медработников, расчета сил и средств, обеспеченность памятками по холере	25
4	Число медицинских работников, прошедших теоретическую подготовку по холере с учетом 75%-го охвата	10
5	Число сотрудников, участвовавших в практических тренировочных занятиях по холере с учетом 75%-го охвата	10
6	Знание медработниками эпидемиологии, клиники, диагностики холеры (система экзаменов, зачетов)	5
7	Наличие у медработников практических навыков в пользовании укладками для забора материала, дезинфицирующими средствами	15
8	Наличие дезинфицирующих средств, емкостей для их приготовления	5
9	Наличие, количество и укомплектованность укладок для забора материала, средств личной профилактики	10
Итого		100

8.3. Оценка состояния готовности лабораторной службы

Готовность бактериологических лабораторий определяется наличием плана перепрофилирования на случай проведения лабораторной диагностики в очаге холеры, исследований ускоренными и классическими методами материала от больных, подозрительных на заболевание холерой, от контактных с больным, проб из объектов окружающей среды, пищевых продуктов. Каждая лаборатория выполняет определенный объем исследований (с учетом ее мощности), предусмотренный комплексным планом. Непременным условием готовности этих учреждений является достаточная производственная площадь для соблюдения поточности движения заразного материала и режим работы согласно действующим санитарным правилам, укомплектованность квалифицированными кадрами, обеспеченность необходимым оборудованием, средами и диагностическими препаратами.

8.3.1. Оценка готовности бактериологических лабораторий

Таблица 8

N п/п	Критерии оценки	ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в краях, областях и городах	ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в районах	Лечебно-профилактические учреждения
		баллы	баллы	баллы
1	Наличие и реальность плана перепрофилирования лаборатории, ее расчетной мощности	5	10	10
2	Укомплектованность кадрами
	а) врачами-бактериологами	5	10	10
	б) лаборантами	5	10	10
3	Наличие схем оповещения, графика работы	5	5	5
4	Наличие и укомплектованность укладок для забора материала от больного	5	5	-
5	Подготовка медработников по лабораторной диагностике холеры (специальные курсы, семинары, решение практических задач)	10	10	10
6	Обеспеченность питательными и дифференциальными средами, диагностическими препаратами, реактивами, антибиотиками, дезинфицирующими средствами	10	10	15
7	Обеспеченность термостатами, холодильниками, микроскопами, автоклавами, сушильными шкафами, центрифугами	10	10	10
8	Наличие люминесцентных микроскопов	10	10	10
9	Реальность проведения исследований:
	а) методом флюоресцирующих антител;	5	10	5
	б) ускоренными методами;	5	-	-
	в) посев на питательные среды и выделение чистой культуры;	5	10	10
	г) определение чувствительности к антибиотикам;	10	-	5
	д) идентификация выделенной культуры до определения вида и оценки эпидемической значимости комплексным методом;	10	-	-
	е) ПЦР*	10*	-	-
Всего баллов		100	100	100
* При наличии лабораторий, проводящих исследования методом ПЦР, добавляется 10 баллов.

8.3.2. Оценка общей готовности лабораторной базы

Готовность лабораторной базы оценивается по совокупности критериев на основании экспертной оценки каждой лаборатории.

Таблица 9

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	План работы лабораторной службы при возникновении очага холеры	25
2	Расчет мощности лабораторной базы	10
3	План и порядок перепрофилирования лабораторных помещений	20
4	Кадровое обеспечение лабораторной базы	10
5	План регулирования нагрузки лабораторий	10
6	План работ по материально-техническому обеспечению лабораторий	25
Итого		100

8.4. Оценка состояния готовности лечебных учреждений специального назначения (инфекционный госпиталь, провизорный госпиталь, изолятор)

Готовность госпитальной базы определяется способностью лечебно-профилактических учреждений, определенных комплексным планом, к развертыванию стационаров различного профиля. Существенное значение имеет обеспеченность этих учреждений квалифицированными, теоретически и практически подготовленными кадрами, достаточным запасом необходимых медикаментов, диагностическим и другим лабораторным оборудованием, мягким и твердым инвентарем, средствами для дезинфекции. Готовность каждого учреждения госпитальной базы оценивается в баллах по 100-балльной шкале.

8.4.1. Инфекционный госпиталь

Таблица 10

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Наличие и реальность схемы перепрофилирования лечебно-профилактического учреждения для приема и лечения больных	20
2	Укомплектованность кадрами	17
3	Подготовленность основного и дублирующего персонала ЛПУ к работе в условиях госпиталя (уровень теоретической и практической подготовки)	17
4	Коечный фонд (количество и возможность его приспособления)	13
5	Обеспеченность оборудованием, медикаментами и другими материалами, необходимыми для проведения диагностики, патогенетического и этиотропного лечения, защитной одеждой	23
6	Готовность учреждения к проведению дезинфекционных мероприятий (наличие необходимых дезинфицирующих средств и инвентаря)	10
Итого		100

8.4.2. Провизорный госпиталь

Таблица 11

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Наличие и реальность схемы перепрофилирования лечебно-профилактического учреждения в провизорный госпиталь	20
2	Укомплектованность кадрами	20
3	Подготовленность основного и дублирующего персонала ЛПУ к работе в условиях госпиталя (уровень теоретической и практической подготовки)	16
4	Достаточность коечного фонда	12
5	Обеспеченность оборудованием, медикаментами и другими материалами, необходимыми для проведения диагностики, патогенетического и этиотропного лечения, защитной одеждой	20
6	Готовность учреждения к проведению дезинфекционных мероприятий (наличие необходимых дезинфицирующих средств и инвентаря)	12
Итого		100

8.4.3. Изолятор

Таблица 12

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Наличие и реальность схемы перепрофилирования лечебно-профилактического учреждения в изолятор	30
2	Укомплектованность кадрами	30
3	Подготовленность основного и дублирующего персонала ЛПУ к работе в условиях изолятора (уровень теоретической и практической подготовки)	16
4	Достаточность коечного фонда	12
5	Готовность учреждения к проведению дезинфекционных мероприятий (наличие необходимых дезинфицирующих средств и инвентаря)	12
Итого		100

8.5. Оценка состояния готовности других лечебно-профилактических учреждений (поликлиники, станции и пункты скорой медицинской помощи)

Таблица 13

N п/п	Критерии оценки	Баллы
1	Наличие и реальность оперативного плана, наличие схемы оповещения, функциональных обязанностей медработников, обеспеченность памятками по холере	40
2	Число медицинских работников, прошедших теоретическую подготовку по холере, с учетом процента охвата	10
3	Число работников, участвовавших в практических тренировочных занятиях по холере, с учетом процента охвата	10
4	Знание медработниками основ клиники, диагностики холеры	5
5	Наличие у медработников практических навыков в пользовании защитной одеждой, укладками для забора материала, дезинфицирующими средствами	10
6	Количество и укомплектованность укладок защитной одежды	10
7	Наличие дезинфицирующих средств, емкостей для их приготовления	5
8	Наличие, количество и укомплектованность укладок для забора материала, средств личной профилактики	10
Итого		100

8.6. Оценка состояния готовности прозектур городских и районных больниц, бюро судебно-медицинских экспертиз

Таблица 14

N п/п	Критерии	Баллы
1	Наличие и реальность оперативного плана, схемы оповещения, обеспеченность памятками	20
2	Число прозекторов, судмедэкспертов, лаборантов, прошедших теоретическую (на семинарах) подготовку по холере (с указанием процента охвата)	15
3	Число работников, участвовавших в практических тренировочных занятиях по холере, с учетом процента охвата	15
4	Знание патолого-анатомической картины холеры	5
5	Практические навыки медработников в пользовании защитной одеждой, укладками для забора материала, дезинфицирующими средствами	5
6	Количество и укомплектованность укладок защитной одежды	10
7	Наличие дезинфицирующих средств, емкостей для их приготовления	10
8	Наличие, количество и укомплектованность укладок для забора материала, стерильного секционного набора, средств личной профилактики	20
Итого		100

8.7. Оценка состояния общей готовности медицинской службы (на территориальном, региональном уровне) к проведению противоэпидемических мероприятий при холере

Готовность учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических учреждений, т.е. в целом медицинской службы территории, слагается из степени готовности отдельных подразделений, которая определяется методом экспертной оценки по 100-балльной шкале для каждого учреждения.

Наиболее удобно оценивать степень готовности, рассчитывая ее полуколичественным методом, используя формулу G. Astoldi, L.Verga

, где

- показатель готовности,

- количество учреждений, набравших от 50 до 74 баллов;

- количество учреждений, набравших от 75 до 80 баллов;

- количество учреждений, набравших более 80 баллов;

- число обследованных учреждений.

Показатель ниже 4,0 свидетельствует о неудовлетворительной готовности медицинской службы, при этом внимание в повышении готовности должно обращаться на учреждения, получившие менее 75 баллов.

Пример. Всего проверено 10 учреждений лечебно-профилактического профиля, а также органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, из них 3 получили более 80 баллов, 5 - от 75 до 80 баллов, а 2 - менее 75 баллов:

Таким образом, показатель готовности территориальной медицинской службы равен 4,1, то есть готовность удовлетворительная.

Приведенная методика расчета позволяет оценить готовность к проведению противоэпидемических мероприятий в очагах холеры как отдельных учреждений, так и территории в целом.

Пример. Проверена готовность органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, к проведению мероприятий в очагах холеры, всего 21 учреждение. В результате проверки установлено, что готовность 10 из них по 100-балльной шкале превышает 80 баллов, в пяти - от 75 до 80 баллов, в шести менее - 75 баллов:

Показатель готовности равен 4,2 - готовность удовлетворительная.

Методика количественной оценки может быть использована для комиссионной проверки и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических служб, по итогам которой руководитель Управления Роспотребнадзора, главный врач ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора и руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации объективно оценивают состояние готовности медицинской службы, в том числе структурных подразделений, к работе в очагах холеры и принимают обоснованное решение.

Руководитель Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко