Приложение 9 (обязательное). Паспорт госпиталя для больных холерой (провизорного госпиталя, изолятора)

Приложение 9
(обязательное)

Паспорт госпиталя для больных холерой (провизорного госпиталя, изолятора)

область (край, республика)_________________ район________________________

Наименование населенного пункта, где развернут госпиталь

_________________________________________________________________________

Составлен "____"_____________200__г.

Корректирован "____"_________200__г.

1. Количество коек в развертываемом стационаре___________________________

2. База развертывания (больница, школа, гостиница и т.п.)

_________________________________________________________________________

3. Основание   (решение  органа  управления  здравоохранением или  органа

местного самоуправления).

4. Помещения,   выделяемые   для   развертывания   холерного    госпиталя

(провизорного госпиталя, изолятора):

N п/п	Предназначение помещения		N помещения	Площадь (м2)	Количество коек (для палат)
	обычное	при развертывании холерного госпиталя (провизорного госпиталя, изолятора)
1	2	3	4	5	6

5. План-схема развертывания холерного госпиталя (провизорного  госпиталя,

изолятора) - помещения и территория (прилагается).

6. План перевода больных в другие медицинские учреждения (прилагается).

7. Штаты  медицинского   персонала холерного  госпиталя     (провизорного

госпиталя, изолятора)

N п/п	Должность	Фамилия, имя, отчество	Специальность	Откуда выделяется
1	2	3	4	5

8. Материально-техническое и коммунально-бытовое обеспечение.

8.1. Материально-техническое обеспечение

N п/п	Вид и наименование имущества	Количество		Источник получения недостающего имущества				Основание
		требуется	имеется в наличии	резерв	другие лечебные учреждения	торгующие организации	предприятия и учреждения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Постельное белье ________________________________________________________

Мебель___________________________________________________________________

Холодильники ____________________________________________________________

Предметы ухода за больным и т.д. ________________________________________

8.2. Коммунально-бытовое обеспечение

N п/п	Вид обеспечения	Кто и как обеспечивает, в каком объеме		Основание
		в обычных условиях	при развертывании спец. стационара
1	2	3	4	5

Водоснабжение____________________________________________________________

Отопление _______________________________________________________________

Энергоснабжение _________________________________________________________

Канализование____________________________________________________________

Стирка белья_____________________________________________________________

Организация питания больных _____________________________________________

9. Транспорт

N п/п	Вид транспорта	Откуда выделяется (наименование учреждения)	Назначение транспорта (перевозка больных, для хозяйственных нужд и т.д.)	Основание
1	2	3	4	5

9.1. Место  и  условия  обработки   транспорта  (наличие  площадки,   кто

проводит)________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Медицинское имущество и средства лечения

N п/п	Перечень имущества и средств лечения	Количество		Источники получения недостающего количества						Основание
		требуется	фактически имеется	текущее довольствие лечеб. учрежд.	несни-жаемый запас учреждения	из резерва	из местных аптек	из других ведомств	прочие источники
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Главный врач медицинского учреждения,

на базе которого планируется развертывание

холерного госпиталя (провизорного, изолятора)

Ф.,И.,О.                                                       Подпись

Главный санитарный врач

в городе, районе

Ф.,И.,О.                                                       Подпись

Паспорт составлен:

Должность

Ф.,И.,О.                                                       Подпись

Дата корректировки

Занимаемая должность

Ф.,И.,О.                                                      Подпись