Методические рекомендации "Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г. N 01/816-8-34)

Методические рекомендации
"Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 8 февраля 2008 г. N 01/816-8-34)

Дата введения: 8 февраля 2008 г.

Введены впервые

1. Область применения

В настоящем документе изложены современные представления о пневмококковой инфекции и дана характеристика полисахаридной поливалентной вакцины для ее профилактики, представлен российский и международный опыт использования вакцины, даны медицинские показания и противопоказания к ее применению, побочные реакции на введение, а также порядок проведения вакцинации и ревакцинации этой вакциной.

Реализация положений методических рекомендаций направлена на усовершенствование профилактики заболеваний, вызываемых пневмококком, на снижение уровня инвалидности и смертности от пневмококковой инфекции.

Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических учреждений, независимо от организационно-правовых форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляющих в установленном порядке деятельность в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также для учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Термины и сокращения

БОД - болезни органов дыхания

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ПИ - пневмококковая инфекция

ПППВ - полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

ХПН - хроническая почечная недостаточность

3. Общие положения

Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) является возбудителем широко распространенной бактериальной инфекции, поражающей детей и взрослых. Пневмококки представляют собой диплококки, покрытые полисахаридной капсулой. В зависимости от антигенных свойств полисахаридной капсулы пневмококки подразделяют более чем на 90 серологических типов, 23 из которых - наиболее вирулентны. Микроорганизм заселяет верхние отделы дыхательных путей и может вызывать следующие заболевания: 1) распространенные инфекции, включая бактериемию и менингит; 2) пневмонию и другие инфекции нижних отделов органов дыхания; 3) инфекции верхних отделов органов дыхания; 4) средний отит и синуситы; 5) поражения других органов (эндокардит, артрит, флегмоны). Уровень носительства коррелирует с возрастом: у детей наибольшая частота наблюдается в возрасте до 4,5 лет (до 90% случаев), у взрослых этот показатель равен 5-10% (Геппе Н.А. и Малахов А.Б., 2005). В детских дошкольных учреждениях частота носительства пневмококков может достигать 40% (Костянская И.Е. с соавт., 2002).

В Российской Федерации на внебольничную пневмококковую пневмонию, по данным разных авторов, приходится от 15 до 76% этиологически расшифрованных случаев у взрослых и до 94% - у детей (Паули Б.А., 1992, Таточенко В.К., 1999, Геращенко Е.И., 2000). У детей самой частой клинической формой ПИ являются острый средний отит (до 60%), пневмония и менингит (5-20% всех гнойных бактериальных менингитов), а у взрослых - пневмония (до 65% случаев) и сепсис. У военнослужащих, больных пневмонией, пневмококковая этиология заболевания была подтверждена бактериологически и серологически у 46,6% всех обследованных больных или в 68,3% случаев пневмоний с установленной этиологией (Огарков П.П., Жоголев С.Д., 2003).

В отдельных регионах Российской Федерации уровень резистентности пневмококка к пенициллинам достигает 9-10% (Чучалин А.Г. с соавт., 2003; Козлов Р.С. с соавт., 2006). Устойчивость его к макролидам (эритромицин, азитромицин и кларитромицин) составляет - 6%, тетрациклинам - 27%, ко-тримоксазону - 33%. Это затрудняет лечение пациентов с пневмококковой инфекцией, требует применения дорогих альтернативных антимикробных средств, увеличивает продолжительность госпитализации и медицинские расходы на лечение. Возникновение антибактериальной устойчивости определяет необходимость предупреждения пневмококковой инфекции с помощью вакцинации.

По данным Минздравсоцразвития, в Российской Федерации в 2006 г. было зарегистрировано всего 50 998 588 чел. (35 724,9 случая на 100 тыс. населения), страдающих болезнями органов дыхания (БОД): 23 003 206 взрослых (20 035,1 случая на 100 тыс. населения) и 23 856 562 детей (112 297,8 случая на 100 тыс. населения). По поводу пневмонии среди них всего обратились за медицинской помощью 591 493 чел. (414,3 случая на 100 тыс. населения): 395 000 взрослых (344,0 случая на 100 тыс. населения) и 173 170 детей (815,1 случая на 100 тыс. населения). По поводу болезней уха и сосцевидного отростка в 2006 г. обратилось впервые за медицинской помощью 2 330 782 взрослых (2 030,0 случая на 100 тыс. населения) и 1 007 640 детей (4 743,2 случая на 100 тыс. населения).

В 2005 г. в России по причине БОД умерли 94 736 чел. (66,2 случая на 100 тыс. населения), среди которых пневмония составила 48,9% (46 355 чел. - 32,4 случая на 100 тыс. населения) и хронические болезни нижних дыхательных путей - 43,6% (41 313 чел. - 28,9 случая на 100 тыс. населения). Коэффициент смертности по причине БОД, и в том числе от пневмонии, в возрасте старше трудоспособного был в 3 раза выше, чем в среднем среди всего населения (177,7 случая на 100 тыс. населения).

Большую часть этих заболеваний (до 50%) можно было бы предупредить за счет вакцинации против ПИ. Данные ВОЗ по разным странам убедительно показывают, что специфическая вакцинопрофилактика является наиболее доступным и экономичным способом влияния на заболеваемость ПИ (прежде всего - в группах риска). Иммунизация широко используется во многих странах мира и введена в календари профилактических прививок для групп риска.

Повышенный риск развития пневмококковой инфекции имеют:

1) дети в возрасте до 5 лет и взрослые в возрасте 65 и более лет;

2) люди, имеющие контакт с больными или возможными носителями возбудителя инфекции, у которых заболевания пневмококковой этиологии встречаются чаще, имеют тяжелое течение и осложнения;

3) взрослые без нарушений иммунитета, но имеющие хронические сердечно-сосудистые заболевания, а также болезни органов дыхания или печени, сахарный диабет;

4) пациенты с функциональной или анатомической аспленией при серповидно-клеточной анемии или удаленной селезенке, при которых нарушается очищение крови от инкапсулированных бактерий и создаются условия для развития сепсиса;

5) пациенты, имеющие пониженный ответ на полисахаридные антигены пневмококка или уменьшение концентрации антител в сыворотке крови в результате нарушений в системе иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома, множественная миелома, болезнь Ходжкина, канцероматоз), при пересадке органов или костного мозга, лечении алкилирующими препаратами, антиметаболитами или системными кортикостероидами, с хронической почечной недостаточностью или нефротическим синдромом;

6) больные с травмами черепа и позвоночника или с нейрохирургическими вмешательствами, у которых может возникать пневмококковый менингит;

7) дети в возрасте до 5 лет, посещающие детские сады и имеющие повышенную опасность заболеть пневмококковой инфекцией.

Среди взрослых, которые перенесли инвазивную ПИ, в 91% случаев отмечалось одно или несколько из указанных условий. Среди больных бронхиальной астмой увеличение заболеваемости ПИ отмечается только в случае присоединения хронического бронхита, эмфиземы легких или при длительном лечении системными кортикостероидами.

По данным международных исследований, эффективность вакцинации в профилактике тяжелых системных форм пневмококковой инфекции (пневмония, менингит, бактериемия) у лиц из групп риска (лиц с аспленией, хроническими заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, страдающих сахарных диабетом) составила в среднем 85%, влияя на качество и продолжительность их жизни.

Подбор пациентов групп риска и проведение вакцинации осуществляет лечащий врач, а в случае массовой вакцинации - учреждение здравоохранения, ответственное за проведение вакцинопрофилактики.

Контроль за соблюдением условий вакцинации, а также транспортированием, хранением, учетом вакцины и возможных нежелательных реакций при проведении вакцинации, возлагается на территориальные учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Применение полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины (ПППВ) выявило ее высокую эффективность в специфической профилактике ПИ тяжелого течения и снижении носительства пневмококка, а также общей заболеваемости острыми заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательных путей и в улучшении течения хронических сопутствующих заболеваний в группах риска.

4. Характеристика полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины

Вакцина выпускается в виде монопрепарата. Каждая доза (0,5 мл) содержит по 0,025 мг очищенных капсульных полисахаридов Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, а также фенольный буферный раствор (фенол, натрия хлорид, натрия фосфат двуосновный, натрия фосфат одноосновный двуводный, вода для инъекций).

Вакцина представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, выпускается в форме раствора для внутримышечного и подкожного введения, в шприцах (1 доза - 0,5 мл - 1 шприц).

Срок годности препарата 2 года, вакцина с истекшим сроком годности использованию не подлежит. Транспортирование и хранение осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами при температуре от 2 до 8°С, замораживанию не подлежит.

При использовании вакцины следует руководствоваться инструкцией по ее применению.

4.1. Иммуногенность

После вакцинации в течение 2-3 недель концентрация специфических антител возрастает в 2 и более раз, не менее чем у 80% вакцинированных. Уровень антител, необходимый для защиты от ПИ, точно не установлен. У лиц, страдающих хроническими заболеваниями и при иммунодефицитах, концентрация антител после вакцинации может быть ниже, а у больных с удаленной селезенкой не отличается от концентрации у здоровых.

У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к уровню до иммунизации через 3-5 лет после вакцинации. Полисахаридные вакцины не стимулируют Т-зависимый иммунитет и, следовательно, иммунологическая память не формируется.

Серотипы, входящие в состав вакцины, составляют 85-90% штаммов, вызывающих гематогенно-диссеминированные формы ПИ. Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина рекомендуется, прежде всего, для специфической иммунопрофилактики групп риска и снижения смертности от ПИ.

Антигенный состав пневмококковой вакцины "Пневмо-23" в достаточной мере соответствует серотиповой характеристике пневмококков, выделенных от здоровых носителей, а также больных пневмонией и острым бронхитом на территории Российской Федерации. В вакцине отсутствовали антигены только 6 серотипов пневмококков: 5 (21, 24, 25, 29, 38) из них, выделенные от здоровых носителей, и 1 (24) - от больных пневмонией.

5. Противопоказания к применению полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины

Противопоказаниями к применению полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины являются:

- острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

- обострения хронических заболеваний;

- сильная реакция или поствакцинальные осложнения на предыдущее введение препарата;

- гиперчувствительность к компонентам, входящим в состав вакцины;

- первые два триместра беременности (кроме случаев, когда риск инфицирования перевешивает риск вреда от введения препарата).

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронического заболевания являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 2-4 недели после выздоровления, в период реконвалесценции или ремиссии.

В случае легкого клинического течения острых респираторных, а также острых кишечных инфекций иммунизацию проводят сразу после нормализации температуры тела.

Использование полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины не рекомендуется у лиц, получавших этот препарат в течение предыдущих 3 лет. Перенесенная пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не является противопоказанием к иммунизации, которая назначается при риске инфицирования.

6. Побочные реакции на введение полисахаридной поливалентной пневмококковой вакцины

При введении ПППВ у некоторых пациентов возможно развитие побочных реакций различной степени выраженности. В ряде случаев отмечаются:

- болезненность, покраснение, уплотнение или припухлость в месте инъекции. Данные реакции носят умеренный характер и быстро проходят;

- тяжелые местные реакции (в редких случаях) типа феномена Артюса, имеющие обратимый характер и проходящие без каких-либо последствий. Как правило, данные реакции развиваются у лиц с высоким уровнем противопневмококковых антител;

- умеренное повышение температуры тела (редко превышающее 39°С), сохраняющееся не более 24 часов после вакцинации.

В очень редких случаях возможно развитие других общих реакций - аденопатии, сыпи, артралгии и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическая реакция).

7. Порядок проведения иммунизации полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной

При организации и проведении иммунизации ПППВ необходимо руководствоваться нормативными и методическими документами в сфере организации и проведения иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также инструкцией по применению препарата (характеристика вакцины, способ и техника ее введения, медицинские противопоказания, реактогенность, условия транспортирования и хранения и т. д.).

Иммунизацию ПППВ можно проводить в возрасте старше 2 лет.

Наиболее подверженные заболеваниям ПИ ("группы риска")

Лица с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких и др.) и сердечно-сосудистой системы (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.), прежде всего, часто госпитализирующиеся. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Ревакцинация не требуется.

Больные сахарным диабетом. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Ревакцинация не требуется.

Лица с бронхиальной астмой. При наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, при частых рецидивах респираторной патологии, а также при длительном приеме системных кортикостероидов.

Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Ревакцинация не требуется.

Длительно и часто болеющие дети. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Ревакцинация не требуется.

Лица с хроническими заболеваниями печени (в т.ч. циррозом) и с подтеканием спинно-мозговой жидкости. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Ревакцинация не требуется.

Лица с функциональной или анатомической аспленией (включая серповидно-клеточную анемию и перенесших спленэктомию). Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины). Для пациентов старше 10 лет требуется однократная ревакцинация по прошествии 5 лет от первой прививки. Для пациентов младше 10 лет ревакцинация должна быть проведена по прошествии 3 лет после первой прививки.

Иммунокомпрометированные пациенты (включая лиц с гематологическими и онкогематологическими заболеваниями, нефротическим синдромом, ХПН, ВИЧ-инфицированных).

Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины) в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела.

Для пациентов старше 10 лет требуется однократная ревакцинация по прошествии 5 лет от первой прививки. Если пациент младше 10 лет, ревакцинация должна быть проведена по прошествии 3 лет после первой прививки.

Лица старше 65 лет. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины). Если пациент получил первую прививку до 65-летнего возраста, то по достижении этого возраста требуется однократная ревакцинация при условии, что от первой прививки прошло не менее 5 лет.

Лица, находящиеся в специальных условиях или особых социальных учреждениях, или организованных коллективах (детские сады, школы, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, противотуберкулезные санаторно-оздоровительные учреждения и др.).

Вакцинация рекомендуется за 3 недели до поступления в коллектив или сразу же после поступления. Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины). Ревакцинация не требуется.

Дети старше 2 лет с повышенным риском развития пневмококковой инфекции. Иммунизация ПППВ рекомендуется детям с 2-летнего возраста для снижения риска возникновения пневмококковой инфекции (острый средний отит, пневмония, менингит, ОРЗ и др.), особенно перед поступлением в организованные коллективы (детские сады и школы). Вакцинация проводится однократно (0,5 мл вакцины). Ревакцинация не требуется.

8. Стратегия вакцинации против пневмококковой инфекции

В применении ПППВ нуждаются пациенты, обращающиеся по поводу болезней уха и сосцевидного отростка, по поводу хронического отита, в связи с хроническим фарингитом, назофарингитом, синуситом и ринитом, частыми заболеваниями верхних дыхательных путей.

Целесообразно вакцинировать население в возрасте старше 65 лет. В первую очередь в иммунопрофилактике нуждаются пациенты с хроническим бронхитом и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Применение вакцины среди этих групп населения позволит снизить заболеваемость и смертность по причине ПИ. Для расширения объема специфической иммунопрофилактики против ПИ следует:

1) определять категории пациентов с повышенным риском ПИ у детей и взрослых в возрасте 50 лет и старше с целью своевременной вакцинации;

2) рассматривать возможность вакцинации пациентов стационаров, относящихся к группе риска;

3) повышать уровень знаний врачей по проблеме вакцинации против ПИ, проводить образовательные программы среди пациентов, относящихся к группе риска, разъясняющие целесообразность вакцинации против ПИ.

Руководитель Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

Список литературы

Аксенова В.А. с соавт. Профилактическое лечение детей с латентной туберкулезной инфекцией: Пособие для врачей. М., 2002.

Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и ХИБ-инфекции у ЧБД. ФАЗСР, 2005.

Геращенко Е.И. Клинико-микробиологические особенности острой пневмонии и алгоритм лечения: Дис. к. м. н. Благовещенск, 2000.

Геппе Н.А., Малахов А.Б. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте: Практическое руководство для врачей. М., 2005.

Демина А.А. //Сборник трудов Научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. influenza тип b", 1998.

Жоголев С.Д., Огарков П.И. Вакцинопрофилактика внебольничных пневмоний в коллективах с высоким риском развития инфекций дыхательных путей: Доклад на международном конгрессе "Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы". Санкт-Петербург, 2003.

Жоголев С.Д., Мосягин В.Д., Демидович В.У., Мельниченко П.И., Огарков П.И. Эффективность применения пневмококковой вакцины в воинских коллективах //Журнал микробиологии. - 2003. - N 2.- С. 36-42.

Козлов Р.С. с соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II//КМАХ.-2006.-Том 8.-N 1.

Костинов М.П. От профилактического к терапевтическому эффекту вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией /Под ред. М.П. Костинова. М., 2007.

Костянская И.Е., Мейснер А.Ф., Аксенова В.А. с соавт. //Вакцинация.- 2002.-N 1(19). - С. 10-11.

Огарков П.И., Жоголев С.Д. Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний и их специфическая иммунопрофилактика //Вакцинация.-2003.-N 5(29). -С. 1-3.

Пневмонии /Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Черняховской. М.: Экономика и информатика, 2002.

Паули Б.А. Острая пневмококковая пневмония: варианты ее течения и дифференцированная терапия: Дис. к. м. н. Новокузнецк, 1992.

Таточенко В.К. Этиотропное лечение пневмоний у детей //РМЖ.-Т. 7.-N 4.- 1999.

Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Пневмококковая инфекция: Руководство по клинической вакцинологии. Москва, 2006.

Чучалин А.Г. с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике //КМАХ.-2006.-Т. 8.-N 1.

Draft Position Paper on Pneumococcal Vaccines. - WHO/EVRO document CMDS 01.01.02.

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). //MMWR 1997; 46 (No. RR-8), P. 1-25.