Приложение N 2. Форма N 12-Д-3-М (ежемесячная) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 20 мая 2008 г. N 233

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан* за _______________20_____г. (месяц)

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-Д-3-М
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России	10-го числа месяца, следующего за отчетным 20-го числа месяца, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая 2008 г. N 233 ежемесячная

Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _____________________

Почтовый адрес _____________________________________________

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося учреждения здравоохранения по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

* Сведения представляются нарастающим итогом.

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан

(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего*	из них:				Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

* Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан

(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
Туберкулез	1	A15-A19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	С15-С26
трахеи, бронхов, легкого	3	С33-С34
кожи	4	С43-44
молочной железы	5	С50
женских половых органов	6	С50-С58
предстательной железы	7	С61
лимфатической и кроветворной ткани	8	C81-C96
Анемия	9	D50-D64
Сахарный диабет	10	E10-E14
Ожирение	11	Е66
Нарушения обмена липопротеидов	12	Е78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	I10-I15
Ишемические болезни сердца	14	I20-I25
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

"___"_________________________г.

_______________________________   Руководитель__________ ________________

(фамилия, номер телефона                       (подпись)  (расшифровка

исполнителя)                                               подписи)