Приложение 4. Направление на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)

Приложение 4

Направление
на вирусологическое исследование клинического образца (ОТ-ПЦР и изоляция вируса)

Страна:				Дата: / /
Ф.,И.,О. больного:				М			Ж
Дата рождения: / /
Адрес:
Цата повышения температуры: / /-
Дата появления сыпи: / /-
Предварительный клинический диагноз:
Образец			Дата сбора			Дата отправки
Ф.,И.,О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты исследования:
Адрес:
Телефон:				Факс:	Электронный адрес:
Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью (ФГУН "МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского"):
Ф.,И.,О. сотрудника лаборатории, получившего материал:
Образец (N, тип)	Дата получе- ния	Состояние образца:		Дата анализа	Тип теста		Резу- льтат ана- лиза	Приме- чание	Дата переда- чи резуль- тата