Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Методические указания МУ 3.1.2.2356-08 "Эпидемиологический надзор за врожденной краснухой" (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 25 апреля 2008 г.)
- Приложение 1. Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой
Приложение 1. Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой
Приложение 1
Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой
A. Идентификация
Ф., И., О. ____________________________________________________________________
/--\ /--\
Возраст | | лет | | мес. Дата* рождения ___________________________________
\--/ \--/
Адрес: ________________________________________________________________________
местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение
_______________________________________________________________________________
Место работы, профессия _______________________________________________________
/--\
Место учебы ___________________________________________________ Неизвестно | |
\--/
Вакцинация против краснухи (дата) _____________________________________________
Ревакцинация против краснухи (дата) ___________________________________________
Вакцинация против кори (дата) _________ Ревакцинация против кори ______________
/--\ /--\ /--\
Болела ранее корью: да | | нет | | неизвестно | |, дата заболевания ________
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
краснухой: да | | нет | | неизвестно | |, дата заболевания ________
\--/ \--/ \--/
Заболевания, перенесенные во время беременности _______________________________
Число беременностей ___________________ Число родов ___________________________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным ______________________
Срок настоящей беременности на момент обследования ____________________________
Предполагаемый срок родов _____________________________________________________
Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины беременности,
угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие ________________ (указать)
Исход беременности ____________________________________________________________
/--\ /--\ /--\
Контакт беременной женщины с больным краснухой: да | | нет | |неизвестно | |
\--/ \--/ \--/
Дата общения ___________ Место общения _____________ Длительность _____________
-------------------------------------------------------------------------------
B. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
регионального центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия __________________________________________________
Дата поступления в лаб. ФГУЗ "ЦГиЭ" Роспотребнадзора _________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________ Результат IgM Результат IgG
/--\ /--\
Позитивный | | Позитивный | |
\--/ \--/
/--\ /--\
Негативный | | Негативный | |
\--/ \--/
Дата исследования ________ Дата исследования ___________
Кровь 2. Дата взятия __________________________________________________________
Дата поступления в лаб. ФГУЗ "ЦГиЭ" Роспотребнадзора _________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. _________ Результат IgM Результат IgG
/--\ /--\
Позитивный | | Позитивный | |
\--/ \--/
/--\ /--\
Негативный | | Негативный | |
\--/ \--/
Дата исследования ________ Дата исследования ___________
С. Сведения об источнике инфекции:
Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть)
/--\
Ф., И., О. источника инфекции _______________________________ возраст | | лет
\--/
Место работы/учебы
Место общения ________________________________________ (семья, соседи, ЛПУ... )
Дата общения ______________ длительность общения (дней, часов) ________________
Дата сыпи у источника инфекции ________________________________________________
Форма и тяжесть течения краснухи ______________________________________________
/--\ /--\
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да | | дата ______________ нет | |
\--/ \--/
Д. Информация о клиническом течение# краснухи у беременной (заполняется врачом
ЛПУ)
Дата заболевания ___________________ Дата обращения в поликлинику _____________
Сыпь: дата появления ____________ Длительность сохранения (дни) _______________
/--\ /--\
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами | | лицо | |
/--\ /--\ /--\ \--/ \--/
шея | |грудь | | другое | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\
Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
\--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Характер сыпи: пятнисто-папулезная | | везикулярная | | другая | |
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /--\
Температура: есть | | нет | | неизвестно | | Дата повышения ________________
\--/ \--/ \--/
/--\ /--\ /-